אשפוז סיעודי עולה 12 אלף שקל בחודש הכללית תחזיר לכם בקושי שליש

מירב ארלוזורוב, דה – מרקר, 16 מאי 2006

 אם לא קניתם ביטוח סיעודי עד עכשיו אתם יכולים רק להצטער על כך - בשנה  האחרונה הוא התייקר ב-100%-30%. פרט לחברת הביטוח אליהו, שעדיין מוכרת  את פוליסות הסיעוד שלה במחירים הישנים, כל שאר חברות הביטוח ייקרו את  הפוליסות שלהן - גם בביטוחים הקבוצתיים וגם בביטוחים האישיים-פרטיים.
להתייקרות החדה יש שתי סיבות. האחת היא התערבות המפקח על הביטוח, שקבע  כי ניתן יהיה לממש ביטוח סיעודי כבר לאחר שהמבוטח איבד את היכולת לבצע  שלוש פעולות יומיומיות בסיסיות - ובכך מספר הקשישים היכולים לממש את  הביטוח הסיעודי עלה ב-20% לפחות.
הסיבה השנייה להתייקרות היא הזינוק במחירי הביטוח הסיעודי בעולם. מבטחי  המשנה הקפיצו את המחירים לאור הגידול המהיר במספר החולים הסיעודיים  בעולם. הביטוח הסיעודי הוא ביטוח חדש יחסית, ובעולם עוד אין הרבה ניסיון  בטיפול בו. משום כך מבטחי המשנה בודקים את עצמם כל העת, וכשהם מאבחנים  הרעה בתחזיות לגבי מספר החולים הסיעודיים שיהיו בעולם הם ממהרים לעדכן
את המחירים. כתוצאה מכך מחירי הביטוח הסיעודי בכל העולם, כולל ישראל,  הם מאוד לא יציבים.
זו מציאות שחשוב לשנן כאשר מצטרפים אל 4 מיליון המבוטחים האחרים בפוליסות  הביטוח הסיעודי של קופות החולים. חשוב, משום שפוליסות הביטוח הקבוצתיות  של קופות החולים זולות לאין שיעור מכל פוליסת ביטוח סיעוד פרטית. לדוגמה,  גבר בן 40 המבקש לרכוש ביטוח סיעודי ישלם 4 שקלים בקופת חולים כללית  או 32 שקל בקופת חולים מאוחדת - לעומת כ-200-100 שקל בכל אחת מחברות  הביטוח הפרטיות. זהו פער מחירים עצום, שנובע משלוש סיבות: כושר המיקוח
של קופות החולים מאפשר להן להוריד את המחירים של חברות הביטוח למינימום;  חלק מהפוליסות שנמכרות דרך קופות החולים מציעות תנאים פחות טובים; והפוליסות  של הקופות הן זמניות - הן מתחדשות אחת לכמה שנים (בדרך כלל שלוש עד  שבע), ולכן התנאים בהן יכולים להשתנות מדי כמה שנים. בעולם שבו מחירי הביטוח הסיעודי קופצים משנה לשנה במאות אחוזים, העובדה שהמחיר והתנאים של הפוליסות של קופות החולים נפתחים למיקוח אחת לכמה שנים היא גורם
סיכון משמעותי.
כמה משמעותי? מספיק משמעותי כדי שדב ברומר, סוכן של חברת הביטוח אליהו, יכנה את הפוליסות הקבוצתיות "הונאה". הוא טוען כי בתוך 15-10 שנה יסרבו חברות הביטוח לחדש את הפוליסות הקבוצתיות, או יסכימו לחדש אותן רק במחירים גבוהים לאין שיעור, בשל התרבות המקרים הסיעודיים בעולם. לדבריו, כתוצאה  מכך כל החיסכון שיושג באמצעות רכישת הביטוח הסיעודי הקבוצתי הזול של  קופות החולים יאבד בשל הצורך להתחיל לשלם מחירי ביטוח גבוהים בהרבה בעוד 15 שנה ויותר.
ברומר הוא סוכן ביטוח וככזה יש לו אינטרס לשווק את הפוליסות הפרטיות  של חברות הביטוח שעבורן הוא עובד. אחרים, כמו יועץ הביטוח הסיעודי אבי רייטן, פחות קיצוניים ממנו. הם מציינים שאין כל ודאות כי מחירי הביטוח  הסיעודי אכן ימשיכו לזנק, וגם אם כן - בינתיים יכול המבוטח לצבור עשרות שנים של רכישת ביטוח במחיר נמוך לאין שיעור. הם מזכירים את כוח המיקוח  של קופות החולים, שיסייע להן גם בעתיד להציע ביטוח זול בהרבה ממחיר  השוק. הם מדגישים כי אם מחירי הביטוח הסיעודי אכן יזנקו פלאים, כפי  שברומר חושש, אזי קרוב לוודאי שגם חברות הביטוח ייאלצו לייקר את הפוליסות הפרטיות שהן מוכרות - יש להן זכות לפנות למפקח במקרים מיוחדים ולבקש  להעלות את מחיר הפוליסה.
החיסרון הגדול: הרעת התנאים
עם זאת, את הבעייתיות של שאלת חידוש הפוליסה איש אינו מכחיש. מסיבה  זאת המפקח על הביטוח התערב באחרונה וחייב את חברות הביטוח להבטיח רצף  זכויות. משמע, חברות הביטוח חייבות להמשיך לספק ביטוח סיעודי לכל מבוטח  בביטוחים הקבוצתיים, גם כשהביטוח הקבוצתי מתבטל. במקרה שכזה יוכל המבוטח  לעבור לביטוח סיעודי המשך - ביטוח סיעודי פרטי של אותה חברת ביטוח.
היתרון של ההבטחה הזו הוא שרצף זכויות הבריאות שלו יישמר - אם בינתיים  הוא התבגר ב-20 שנה וצבר אי אלו מחלות חדשות, חברת הביטוח לא תוכל להחריג  את המחלות האלה מהביטוח החדש שתמכור לו. החיסרון של ההבטחה הזו הוא שאין בה כל הגנה מפני עליית מחיר - המבוטח יוכל לקנות ביטוח פרטי חדש,  אבל במחיר מלא, שכאמור עלול להיות גבוה עד פי 10 מזה של הביטוח הקבוצתי.
לכולם, כולל למפקח על הביטוח, ברור שזה אינו פתרון שלם. לכן הפיקוח  בוחן בימים אלה שינויים נוספים בפוליסה הקבוצתית - לרבות הכנסת ערכי סילוק לפוליסה (ראו מסגרת).
הסכנה שבהרעת התנאים עם חידוש הפוליסה הזמנית היא החיסרון הבולט ביותר  של פוליסות ביטוחי הסיעוד של קופות החולים - והיא רלוונטית לכל הקופות.
הקופה היחידה שבה יש גידור מסוים לסיכון הזה היא מאוחדת, שהציגה באחרונה פוליסת ביטוח סיעוד חדשה. הפוליסה החדשה, שנרכשה מחברת הביטוח הפניקס,  מבטיחה למבוטחי הקופה כי במקרה של אי חידוש הפוליסה הם יוכלו להמשיך  לקנות פוליסת סיעוד פרטית חדשה של הפניקס, אבל בהנחה של 15% על מחירי  הביטוח הסיעודי המקובלים בחברה. ההנחה מובטחת לכל חייו של המבוטח.
חסרונות נוספים של ביטוחי הסיעוד של קופות החולים:
1 דרישות סף גבוהות: בעוד שבכל פוליסות הסיעוד הפרטיות ניתן לממש את  הביטוח במלואו כבר לאחר אובדן של שתיים-שלוש פעולות יומיומיות בסיסיות  (ADL), בפוליסות הקבוצתיות של קופות החולים הדרישות למימוש הביטוח  מחמירות בהרבה. בקופת חולים כללית, המבטחת 2.5 מיליון אנשים, ניתן לקבל  זכויות מלאות רק לאחר אובדן של ארבע ADL. באובדן של שלוש ADL מקבלים  רק מחצית מהזכויות. בקופת חולים מכבי, המבטחת כמיליון אנשים, יש שיטת  ניקוד מסובכת, שעל פי הערכתו של אבי רייטן מחייבת אובדן של אפילו חמש  ADL (!) כדי לממש את הביטוח. דרישות הסף בפוליסות של לאומית ומאוחדת  הן טובות יותר, וקרובות לאלה של הפוליסות הפרטיות של חברות הביטוח. 
2 החרגות רבות: הפוליסות הקבוצתיות של קופות החולים אינן מבטחות חולים  סיעודיים שנקלעו למצבם עקב תאונת עבודה או תאונת דרכים, חולים סיעודיים  שאושפזו בבית חולים רגיל, ומקרים סיעודיים הנובעים מהריון, לידה, מום  מולד ועוד. בקיצור - היכולת לממש את הביטוח הסיעודי בפוליסות האלה מוגבלת  מאוד.
3 כיסוי נמוך עד עלוב: אחת הבעיות החמורות בפוליסות של קופות החולים  היא סכום הכסף שהן מבטיחות לשלם למבוטח - ולמשך איזו תקופת זמן. שתי  הפוליסות הענקיות, של כללית ושל מכבי, מבטיחות כיסוי עלוב שבשום מקרה  לא יכול להיחשב כמספק. ההחזר המרבי בכללית למבוטח סיעודי (שצבר שלוש  ADL) הוא 3,700 שקל בחודש לאשפוז במוסד - סכום שאינו קרוב אפילו  להספיק במציאות שבה מוסד טוב עולה 12 אלף שקל בחודש. לטיפול בבית מציעה  הכללית החזר של 4,500 שקל, החזר סביר ביחס להוצאה מוערכת של 5,000 שקל בחודש לטיפול עם מטפל זר - אבל זאת רק למי שרכש את הביטוח בגיל צעיר
(עד 49). מי שרכש את הביטוח בגיל מבוגר יותר יצטרך להסתפק ב-3,000, 2,000 ואפילו 1,000 שקל בחודש בלבד. בשני המקרים, התשלום מוגבל לשלוש  שנים בלבד - כך שחולה סיעודי שאיתרע מזלו לשרוד יותר משלוש שנים ייוותר  חסר ביטוח משנתו הרביעית ואילך. איפה הסכומים האלה ואיפה הפיצוי של עד 20 אלף שקל בחודש לכל החיים, שניתן לקבל באמצעות פוליסות הביטוח הסיעודי הפרטיות.

היתרון בקופות: המחיר הנמוך
לפוליסות הביטוח הסיעודי של קופות החולים יש גם יתרונות:
1 כולם מתקבלים: מרבית הפוליסות של קופות החולים נמכרות ללא בדיקה רפואית  מקדימה (ללא חיתום). המשמעות היא שכולם יכולים לרכוש לעצמם ביטוח סיעודי,  וזאת ללא כל סייגים בריאותיים. מכיוון שמרבית האנשים נזכרים לרכוש ביטוח  סיעודי כאשר הם מבוגרים, ובהכרח כבר סובלים ממחלות שונות, יש לכך יתרון  עצום. המחלות האלה לא ייכללו בתכולת הביטוח - אם חברת הביטוח תוכל להוכיח  כי המבוטח נהפך לסיעודי בגלל אחת מאותן מחלות, הביטוח יירד לטימיון.
2 מחיר שווה לכל נפש: זהו היתרון, בהא הידיעה, של הפוליסות הקבוצתיות של קופות החולים. הן זולות בהרבה מהפוליסות הפרטיות - פוליסות הענק  של כללית ומכבי זולות ב-90% (ראו טבלה). פוליסות הביטוח הסיעודי של  קופות החולים הן מוצר שווה לכל נפש, ולכן הן הצליחו להגיע לחדירה של  ארבעה מיליון מבוטחים - השיעור הגבוה ביותר בעולם. לעומת זאת, הביטוח  הסיעודי הפרטי הוא מוצר יוקרתי ויקר, שהרוב המוחלט של האוכלוסיה לא  יוכל לעולם להרשות אותו לעצמו. 
זאת גם הסיבה שאבי רייטן ממליץ שלא להתלבט כלל לגבי רכישת ביטוח סיעודי  של קופת החולים שלכם. זהו רובד ראשון זול והכרחי, ששווה לקנות אותו  בכל מקרה - בזכות עלותו הנמוכה, וכי ניתן לשלב אותו עם ביטוח פרטי ובכך  להוזיל מאוד את עלות הביטוח הפרטי. עם זאת, רצוי מאוד שלא להסתפק רק  בו - כי במרבית המקרים הביטוח הסיעודי של קופת החולים לבדה לא יספיק.
-ביטוח קבוצתי - ביטוח שנקנה במשותף על ידי קבוצה, למשל מעסיקים הרוכשים ביטוח לכל עובדיהם. כל הביטוחים של קופות החולים הם קבוצתיים .

 
מבטחי משנה - חברות ביטוח בינלאומיות שמוכרות את הבסיס לביטוחים שונים  בעבור חברות ביטוח בכל העולם

 ADL -  Activities of Daily Living. שש פעולות יומיומיות
בסיסיות שמבצע אדם: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, לאכול ולשתות, ללכת, להתרחץ ולשלוט על הסוגרים

רובד ראשון - ביטוח בסיסי שאינו מספיק כביטוח מלא. כדי לקבל כיסוי מלא
יש לרכוש ביטוח נוסף