א ו פ ק   ז ה ב   מרכז ידע והכשרה להגנה סיעודית

   ת.ד. 233, ניר-צבי       טל': 9200238 – 08    פקס:   08-9209864  נייד: 050-7435865

פעילויות

מי אנחנו? מאמרים   הוסיפו למועדפים

צרו קשר

 לדף הבית

 

    מאמרים בנושא ביטוח סיעודי

 

   מצטערים, הביטוח שלך לא בתוקף

  מירב ארלוזורוב, דה מרקר, 9 מאי

בגיל 84 נשאר שמואל רובינשטיין בלי ביטוח סיעודי. לכן הוא תובע 1.7 מיליארד שקל מקופת חולים כללית. הצד השמח בסיפור הוא שמה שקרה לרובינשטיין לא יכול לקרות יותר לרוכשי ביטוח סיעודי. כל הסכנות שברכישת ביטוח סיעודי

 

סיפורו של שמואל רובינשטיין, בן 84 מחיפה, פורסם בשבוע שעבר בהרחבה רבה. רובינשטיין, באמצעות בני משפחתו, מוביל תביעה ייצוגית נגד קופת חולים כללית ונגד חברת הביטוח הסיעודי השותפה עמה - חברת דיקלה - בסך 1.7 מיליארד שקל. זוהי תביעה ייצוגית ראשונה בתחום הביטוחים הסיעודיים, והיא הוגשה לאחר שדיקלה סירבה לממש את הביטוח הסיעודי, שרובינשטיין רכש בסניף קופת חולים כללית ב-99'. רובינשטיין אושפז לפני כשנתיים בבית חולים סיעודי (גריאטרי), אבל דיקלה סירבה להכיר בזכותו לקבל את דמי הביטוח. לטענת החברה, ההידררות במצבו נבעה ממחלה שבה לקה עוד לפני שרכש את הביטוח. שר הבריאות, יעקב בן יזרי ממפלגת הגמלאים, התראיין לעיתון עם פרסום סיפורו של רובינשטיין, והביע על כך תרעומת עזה. "התופעה של הקשישים העושים ביטוח סיעודי ולא מקבלים את מה שמגיע להם מוכרת לי היטב", הוא אמר. "אני מתכוון לטפל בה כאשר אכנס לתפקידי". בן יזרי צודק - ובכל זאת מותר להתאכזב מדבריו. קופות החולים נהגו במשך שנים למכור ביטוחים סיעודיים לקשישים, מבלי שטרחו כלל לבדוק את מצבם הבריאותי. אחר כך, הן התנערו מאותם קשישים - כשנהפכו לסיעודיים - בטענה ש"הם היו חולים קודם לכן". משום שמצבם הרפואי של הקשישים לא נבדק טרם נרכש הביטוח, ומכיוון שכמעט בוודאות כל קשיש סובל ממחלה כלשהי, קל היה להעלות לאחר מכן כל טענה שהיא לגבי מצבם הבריאותי הקודם. קשה לדמיין מקרה שיותר קרוב להונאה של המבוטח על ידי חברת הביטוח (וקופת החולים) מאשר זה. {\"המפקח מתערב התרעומת של בן יזרי היא בהחלט במקומה. עם זאת, הצהרת הכוונות שלו לטפל בנושא מעט מיושנת, לנוכח העובדה שהנושא כבר טופל. המפקח על הביטוח הוציא במארס 2004 הוראה שאסרה על חברות הביטוח להשתמש בסעיף של מצב רפואי קודם לשם התנערות ממימוש הביטוח הסיעודי. הסעיף אינו קיים יותר בפוליסות ביטוח סיעודי, שנמכרו בשנתיים האחרונות. לפי הוראת המפקח, מותר לחברת הב יטוח לערוך בדיקה רפואית לרוכש הביטוח, ולהוציא מתכולת הביטוח את המחלות הקיימות שלו. כך נוהגות לעשות כל חברות הביטוח במכירת פוליסות ביטוח סיעודי פרטיות. עם זאת, המפקח אסר על חברת הביטוח למכור פוליסת ביטוח סיעודי בלי בדיקה רפואית. חלק גדול מהפוליסות הקבוצתיות, הנמכרות דרך קופות החולים ודרך מעסיקים גדולים, נמכרות ללא בדיקה רפואית. המפקח קבע, כי הסעיף של מצב רפואי קודם יכול להיות מופעל בפוליסות הקבוצתיות - רק אם המחלה מתגלית במהלך תקופת האכשרה בשנה הראשונה שלאחר רכישת הביטוח, אם המבוטח היה צעיר מגיל 65, או במהלך חצי השנה הראשונה לאחר רכישת הביטוח אם המבוטח מבוגר מגיל 65. חברת הביטוח תהיה חייבת לקבל כל מחלה שמתגלית לאחר תקופת האכשרה. ההוראה של המפקח סגרה את הפרצה שהיתה קיימת בפוליסות הביטוח הסיעודי, בכל הפוליסות הנמכרות מאז 2004. ומה לגבי מי שרכשו פוליסות קודם לכן, כמו שמואל רובינשטיין? יחידת התלונות של המפקח על הביטוח מטפלת בתלונות כאלה, ואם מתברר שהמבוטח נהפך לסיעודי כמה שנים לפחות לאחר רכישת הביטוח - היא מתערבת לטובתו של המבוטח. על אף שההוראות לא הוחלו רטרואקטיווית מ-2004, יח ידת התלונות של הפיקוח על הביטוח דואגת להפעיל אותן גם לגבי פוליסות ישנות יותר. {\"כל הכשלים, כל היתרונות המקרה של שמואל רובינשטיין ממחיש את הבעיות הקשות שעלולות לצוץ ברכישת ביטוח סיעודי. זהו אחד הביטוחים היקרים ביותר בנמצא, ואחד הרגישים ביותר. הוא מטפל באוכלוסייה החלשה של קשישים חולים, הזקוקים להוצאות טיפול סיעודי של מאות אלפי שקלים - והאפשרות שמי שמשלם בעבור הביטוח היקר כל השנים ימצא עצמו בסוף הדרך בלי יכולת לממש את הביטוח, היא קשה במיוחד. רכישת הביטוח הסיעודי מחייבת תשומת לב רבה לכל הכשלים שעלולים להיות בו. לשמחתנו, חלק גדול מהכשלים הפוטנציאליים נסגר על ידי המפקח על הביטוח בשנים האחרונות. א מצב רפואי קודם: כאמור, מצב רפואי קודם יכול להיות מופעל רק במחצית השנה או השנה הראשונה אצל מי שרכש פוליסה קבוצתית ללא בדיקה רפואית. שונה המצב אצל מי שרכש פוליסה פרטית, המחייבת בדיקה רפואית קודם לרכישת הביטוח, שבה המצב הרפואי הקודם הוא סעיף המופעל תמיד. כחלק מרכישת הביטוח נקבע בהסכם בין המבוטח לבין חברת הביטוח על אילו מחלות הקיימות אצל המבוטח הפוליסה לא תחול. ב גיל רכישת הביטוח הסיעודי: סוגיית המצב הרפואי הקודם היא אחת הסיבות לכך שכדאי להקדים לרכוש ביטוח סיעודי בגיל צעיר. הצעירים והבריאים אינם סובלים ממחלות, ולכן הם יכולים ליהנות מפוליסה שאין בה כל סייגים בריאותיים, שתשמש אותם כנכס עם הזדקנותם. ברור שאדם מבוגר, הבא לקנות פוליסה סיעודית, ימצא עצמו עם רשימת סייגים בריאותיים ארוכה. לעתים, הרשימה יכולה להיות ארוכה כל כך, עד שספק אם יש טעם לקנות את הביטוח. היתרון של רכישת הביטוח הסיעודי בגיל צעיר הוא גדול עוד יותר, משום שגם המחיר של הביטוח - שנשאר לכל החיים - הוא זול מאוד. אפילו ברמות של שקלים בודדים בחודש. בכך, הרוכש הצעיר מבטיח לעצמו את הביטוח המקיף ביותר, בעבור המחיר הנמוך ביותר. לנוכח העובדה שגם צעירים חשופים לסיכון סיעודי - בגלל תאונות או מחלות - ההמלצה לרכוש ביטוח סיעודי בגיל צעיר היא אחת החשובות ביותר. ג הגדרת התפקוד הסיעודי: שאלה הנוגעת להגדרת שש הפעולות היום-יומיות (ADL), שמי שאינו מצליח לבצע אותן נחשב סיעודי. הפעולות הן: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, ללכת ולשלוט בצרכים. כמעט כל הבעיות המתעוררות סביב מימוש הביטוח הסיעודי נוגעות ל הגדרת שש הפעולות, וכמה מהן המבוטח אינו מסוגל לבצע. למעשה, עד התערבות הפיקוח על הביטוח - לפני כמה שנים - שרר בהגדרות ה-ADL תוהו ובוהו, כשכל חברת ביטוח הגדירה את הפעולות כפי שרצתה וגם קבעה את רף מספר הפעולות. הנבזיות שבחברות הביטוח דרשו כי המבוטח לא יצליח לבצע 4, 5, ו-6 פעולות כדי שיהיה זכאי לקבל זכות לביטוח. משמע, גם הקשיש שכבר מרותק למיטתו וחייב השגחה צמודה של מטפל, מצא עצמו לעתים בלי ביטוח משום שהמשיך, נניח, לשלוט בצרכיו. הפיקוח על הביטוח עשה סדר בדברים. ראשית, הוא הגדיר במדויק את הפעולות וקבע, למשל, שמי שמסוגל לרחוץ את עצמו אבל אינו מסוגל להיכנס לאמבטיה לבד ייחשב כמי שאיבד את ה-ADL של רחצה. שנית, הפיקוח קבע כי די בחוסר יכולת לבצע מחצית מה-ADL - נניח מי שמסוגל להתלבש לבד אבל אינו מסוגל להתפשט לבד - כדי להיחשב כמי שאינו עומד ב-ADL כולו. שלישית, הפיקוח קבע כי הרף לקבלת זכאות לביטוח יהיה אובדן של שלושה ADL. ברף הזה זכאי המבוטח לקבלת מחצית הזכויות שמקנה הביטוח. בפועל, בגלל התחרות בתחום הסיעודי, כמעט כל הפוליסות הפרטיות מעניקות היום את מלוא הזכויות עם אובדן של שלוש ADL. למעשה, חברות הביטוח הרחיקו לכת, ובחלק מהפוליסות הפרטיות הן מציעות זכויות מלאות גם בעבור מי שאיבד רק שתיים מהגדרות ה-ADL. זוהי זכות חשובה, אבל כדאי לשים לב כי לרוב אחד משתי הגדרות ה-ADL, שמונה חברת הביטוח, יהיה אובדן השליטה על צרכים - שהיא כמעט תמיד ה-ADL האחרונה שמאבדים. בפוליסות הקבוצתיות של קופות החולים יש עדיין אבחנה בין הזכויות של 3 ו-4 ADL, ובמקרה של הפוליסה של קופת חולים מכבי - הפוליסה הבעייתית ביותר בענף הסיעוד כיום - אפילו הרף הזה כנראה אינו עומד. לפני כל רכישה של פוליסה סיעודית חייבים לבדוק את דרישות ה-ADL, ולא להסכים לרכוש פוליסה המתנה קבלת זכויות ביותר מ-3 ADL. ד החרגות שהביטוח אינו חל עליהן: כל הפוליסות של הביטוח הסיעודי כוללות מצבים שאותם הן אינן מכסות - החרגות. רשימת ההחרגות בפוליסות הקבוצתיות של קופות החולים היא ארוכה ובעייתית. הפוליסות האלה, ברובן, אינן מכסות מקרי סיעוד שנובעים מתאונות דרכים או תאונות עבודה; אינן מכסות מקרים סיעודיים שנובעים ממום מולד, מספורט אתגרי, מהריון או מלידה; ולא פחות בעייתי - אינן מכסות חולים סיעודיים הזקוקים לאשפוז רפואי רגי ל. מבחינתן, ברגע שהחולה הסיעודי אושפז בבית חולים, הן אינן אחראיות לו יותר. זאת רשימת החרגות בעייתית בהחלט, שעלולה להטיל צל על כדאיות הביטוח. בפוליסות הפרטיות, לעומת זאת, רשימת ההחרגות היא מצומצמת בהרבה, ומתמקדת באירועים חריגים כמו איידס או טרור. תאונות ואשפוזים רפואיים אינם מוחרגים מהן. ה שמירת רצף זכויות: אחת הבעיות הקשות ביותר, הרלוונטית רק לפוליסות הקבוצתיות של קופות החולים ושל מעסיקים גדולים. זאת בעיה הנובעת מכך שהפוליסה הקבוצתית מוגבלת לכמה שנים. השאלה של המשך הביטוח הסיעודי למי שפרש מהקבוצה (עבר מקום עבודה) או לקבוצה כולה, עם הגיע מועד חידוש הפוליסה. הסכנה של היוותרות ללא ביטוח כלל, או עם פוליסת ביטוח נחותה גם בתנאים וגם במחירים ביחס לפוליסה שהיתה לקבוצה קודם, היא סכנה שלא ניתן להסירה. המפקח על הביטוח, ער לבעיה הקשה, מנע לפחות את הבעיה של היוותרות ללא ביטוח כלל. המפקח חייב את חברות הביטוח להציע בכל מקרה לחברי הקבוצה ביטוח סיעודי פרטי חדש, בלי להעבירם שוב בדיקות רפואיות - כלומר, מבלי שהם יחשפו לסכנה של ביטוח מוגבל מאוד, שלא יכלול את הבעיות הבריאותיות שצברו עם השנים. אבל פרט לכך דבר אינו מובטח להם, לרבות מחיר הביטוח, שיהיה כנראה יקר מאוד. הפיקוח על הביטוח ממשיך לבחון דרכים לצמצם את הבעיה עוד, אבל כל עוד היא קיימת - היא מהווה איום ממשי על כל רוכשי הפוליסות הקבוצתיות. ו קפיצת מחיר הביטוח אחרי גיל 65: עיקר הסיכון הסיעודי מצוי בגילאים המבוגרים, 75 שנה ויותר, ומחיר הביטוח הסיעודי משקף זאת. בגילאים צעירים המחיר הוא נמוך, והוא עולה והולך עם ההתבגרות. נקודת השבר של גרף המחיר היא בגיל 65. בגיל זה מחיר הפרמיה מזנק בבת-אחת פי כמה. כך, בעבור אותו הביטוח (פיצוי של 10,000 שקל בחודש למשך חמש שנים) בחברת הביטוח כלל, גבר בן 30 ישלם 137 שקל בחודש. בגיל 40 הוא ישלם 200 שקל. בגיל 65 הפרמיה שלו תהיה 690 שקל בחודש, ובגיל 70 היא תגיע ל-1,000 שקל. כל הדוגמאות הן לגבי פרמיה קבועה לכל החיים, כך שמי שרכש את הביטוח בגיל 30 יהנה גם בגיל 75 מאותו הביטוח במחיר של 137 שקל בחודש בלבד. ז פרמיה קבועה מול משתנה: כדי להוזיל את מחיר הביטוח, חברות הביטוח מציעות גם פוליסות פרטיות הנמכרות בפרמיה משתנה - הפרמיה עולה עם הגיל. היתרון של הפוליסה הזו הוא כי מחירה בגיל צעיר - אפס י. שקלים בודדים בחודש. החיסרון שלה הוא שהפרמיה מזנקת באלפי אחוזים בגיל 65, ונהפכת בבת-אחת לביטוח חודשי יקר מאוד, דווקא בגיל שבו פורשים לפנסיה וההכנסה החודשית יורדת. אבי רייטן, יועץ לביטוח סיעודי, ממליץ להימנע מהפרמיה המשתנה - אלא אם משתמשים בה בשילוב עם ביטוח הנרכש בפרמיה קבועה. בהוראת הפיקוח על הביטוח, הפרמיה המשתנה אינה מתייקרת לאחר גיל 65 כדי למנוע מצב שדווקא עם הגיעם לגיל שבו הסיכון הסיעודי הוא הגבוה ביותר (גיל 75 ומעלה), הקשישים לא יוכלו לממן יותר את הביטוח - ויבטלו אותו. ח מה מקבלים בתמורה לכסף: שאלת השאלות. לאחר שמרבית הפרצות, שהיו קיימות בביטוח הסיעודי, נסגרו בהוראות הפיקוח, השאלה החשובה ביותר שיש לדון בה היא שאלת העלות מול תועלת. העלות: סכום הפרמיה החודשי. התועלת: מהו סכום הפיצוי החודשי שמבטיח הביטוח הסיעודי, ולכמה חודשים. הפערים כאן נעים בין פיצוי של פחות מ-1,000 שקל בחודש עד ל-20 אלף שקל בחודש, ובין פיצוי לשלוש שנים עד לפיצוי לכל החיים. העלות של הפרמיה היא בהתאם. - תקופת האכשרה - הזמן מהרגע שבו נרכשת פוליסת הביטוח עד כניסתה לתוקף

פורסם בתאריך-09/05/2006

כל הזכויות שמורות למחברת ולעיתון "הארץ" - "דה מרקר"

 


 


 

קישורים:      לשכת סוכני הביטוח בישראל      המפקח על הביטוח       מילון מונחים      מדריך הביטוח

    איגוד חברות הביטוח וההתאחדות לביטוח חיים

 

נוצר ע"י קטיה שורצמן אפריל 2005