במהלך השנה וחצי האחרונות פרסם משרד המפקח על הביטוח מספר חוזרים שתכליתם להסדיר כללים אחידים מזעריים לתוכניות הביטוח הסיעודי האישי והקבוצתי שמגמתם שמירת זכויותיו של המבוטח לטווח ארוך בעיקר בעצם קיומה של הפוליסה. מאחר והתגבשו כבר מספר כללים ויש עוד בדרך, כדאי לבחון את השפעתם על שוק הביטוח הסיעודי בטווח הקצר ובטווח הארוך.

הביטוח האישי:

החל ב-1 ספט' 2003 קבע המפקח שפוליסות אישיות יכללו:

1.  לא יותר משלושה  A.D.L.  כתנאי זכאות התחלתי (גם בקבוצתי) .

2. פרמיה קבועה החל מגיל 65.

3.  ערכי סילוק משופרים.

4.  הגדרות אחידות למצבי התפקוד (גם בקבוצתי).

כמו כן אישר המפקח בקשות לתוכניות ביטוח בעלות תקופת המתנה ארוכות: שלוש או חמש שנים.

עניין ראשון הוא שכל חברות הביטוח כללו בתוכניותיהם מצב בו שניA.D.L.  מסוימים כבר מזכים בפיצוי שנרכש, והורידו את תוכניות הביטוח המזכות רק החל מארבעה A.D.L..

התוצאה הישירה של פעולה זו היא ריבוי פוטנציאלי של תביעות אשר לא בהכרח מגובות  בתעריפים הקיימים. כבר עתה מסתמנת מגמה של חברות לביטוח משנה לסגת משיווק או לייקר את תעריפי הביטוח גם לתיק הקיים. המשמעות הנובעת מכך היא שפחות אנשים יוכלו לרכוש לעצמם כיסוי סיעודי בכלל ובודאי לא במידה מספקת. המסקנה היא שלא ירחק היום בו יאלצו המפקח וחברות הביטוח לחזור ולאפשר ללקוחות לרכוש ביטוח סיעודי זול יותר – דהיינו זכאות רק בארבעה A.D.L.  שיהיה בבחינת "יותר טוב מכלום".

עניין שני הוא מצבי התפקוד המזכים. המפקח קבע כללים אך התיר לשפרם לטובת המבוטחים. אכן שלוש חברות ביטוח ("הראל","כלל" ו"מגדל") כבר הרימו את הכפפה. הן קבעו שאדם המרותק לכסא גלגלים עומד בתנאי הגדרת הניידות גם אם הוא יכול להניעו באורח עצמאי ואחת מהן ("כלל") הסירה גם את מגבלת השתייה בעזרת קש בהגדרת היכולת לאכול.

הנה פעולת המפקח "הכניסה" שיפור בקביעת ההגדרות. להערכתי שאר חברות הביטוח יתיישרו אף הן בתוך זמן קצר בהגדרות אלה.

עם זאת נראה מי תהיה חברת הביטוח הראשונה אשר תרים את כפפת העיוורון של זקנים כמצב מזכה ללא בחינת יכולתם לבצע את פעולות היום יומיות. דהיינו תחת הכותרת "זקוק להשגחה ולעזרה מתמדת לניהול חייו".

עניין שלישי הוא תקופות ההמתנה הארוכות, אלה המיועדות לספק שכבה שניה מעל קופות החולים לכך אתייחס בפרק הבא, אך יש פוליסות ("מגדל" ו"אליהו" ) המיועדות להיות שכבה שניה להארכת פוליסות אישיות קיימות בהן תקופת הפיצוי קצרה.

אני רואה בתוכניות אלה מענה לשדרוג תוכניות ישנות במחיר נמוך יחסית, וכתחליף לרכישת ביטוח סיעודי חדש עם 60 ימי המתנה.

הביטוח הקבוצתי:

בטיוטת חוזר ראשון מתאריך 30 דצמ' 2003 ובתיקון שפורסם ב-9 מרס 2004, מתחיל המפקח לערוך "סדר" בנושא הביטוח הקבוצתי שהיה פרוץ לחלוטין ובאמתחתו היו סיכונים רבים למבוטחים – התיקונים יכנסו לתוקף בזמן הקרוב ויקיפו את הפוליסות חדשות או המתחדשות.

בחוזרים אלה קבע המפקח שכל ביטוח קבוצתי יכיל זכות ל"ברות ביטוח" במצבים של ביטול הביטוח הקבוצתי או עזיבת המבוטח מסיבות שונות את הקבוצה. החוזרים לא טיפלו (במודע) במחיר אותו ישלם המבוטח המבקש לנצל את הזכות לפוליסה פרטית – עניין זה שהוא מאד בעייתי יטופל על ידו בנפרד.

החשיבות הגלומה בהחלטת המפקח נעוצה בעיקר בעובדה שמעל - 2 מליון אזרחים מבוטחים בביטוח סיעודי המשווק ע"י קופות החולים אולם תוכניות אלו נחותות באורח בולט מהביטוחים הפרטיים תוך מתן אשליה לקהל הרחב שיש לו ביטוח סיעודי טוב ומספק.

בנוסף יש ביטוחים קבוצתיים של ארגונים שונים שרובם רחוק מלהשביע רצון. בקבוצה זו הבעיה מצומצמת יחסית כיון שמאחורי כל תוכנית ביטוח קבוצתי עומדים סוכני ביטוח או יועצים אשר יודעים מה לדרוש אם כי לא תמיד במידה מספקת.

הכללים החדשים מבטיחים שמבוטח בביטוח קבוצתי הן של ארגונים והן של קופות החולים יהיה זכאי לקבל פוליסה פרטית בחברת ביטוח ללא הוכחת בריאות ("ברות ביטוח") במצבים הבאים:

- ביטול הביטוח הקבוצתי או חידושו בחברה אחרת לגבי חלק מהקבוצה בלבד.

- עזיבת מקום העבודה, פרישה מהעבודה, או עזיבת הארגון שהוא בעל הביטוח הקבוצתי.

- גירושין או פטירה של אחד מבני הזוג (אם שניהם מבוטחים).

- מעבר מקופת חולים אחת לשניה או ביטול השב"ן.

מבוטח העונה על אחד מהפרטים שצוינו יהיה זכאי לקבל פוליסה אישית זהה במתכונתה ובסכום הביטוח להם היה זכאי בביטוח הקבוצתי, כאמור ללא הוכחת בריאות.

עניין ברות הביטוח יגרום בהכרח לשתי תופעות. הראשונה יותר ויותר ארגונים יידרשו ע"י חברות הביטוח להמציא

הצהרות בריאות כל שהן כתנאי סינון ראשוני של המבוטחים (אני מזכיר את הוראת המפקח הנוגעת לזכות ההחרגה של מחלות קודמות בביטוחים בהם לא נדרשה הוכחת בריאות). השניה, המחיר של הביטוח הקבוצתי יעלה ובמשך השנים הפער בינו ובין הביטוח האישי יהיה קטן כפי שקיים בחו"ל.

הבעיה הנותרת בה לא טיפל המפקח היא בעיית הפרמיה בגין הביטוח האישי החדש שתהיה גבוהה לאין שיעור מזו הקבוצתית דבר שיעמיד בספק את יכולתו של מבוטח לנצל את האופציה הניתנת לו.

להערכתי, הביטוחים הקבוצתיים החדשים יהיו ברמה אשר תצדיק מכירת ביטוח אישי נוסף עם תקופת המתנה ארוכה כשכבה שניה. אני ממליץ לחברות הביטוח לקבל הכשר מהפיקוח להציע מוצר זה גם לבעלי ביטוחים קבוצתיים שאינם במסגרת קופ"ח (כיום אין עדיין אישור כזה).

סיכום: ככל הנראה עידן הביטוחים הקבוצתיים בפתח. לטווח ארוך לא הייתי בונה על כך באופן אישי ודואג לעצמי לביטוח אישי בפרמיה קבועה לכל החיים ובכך אפחית את הסיכוי להפתעות לא נעימות.

ההשלכה המרכזית על עבודת הסוכן ברורה ומיידית:

הטיפול בהתנגדות הנפוצה ביותר במכירת ביטוח סיעודי - "יש לי ביטוח סיעודי בקופת החולים" – לא יהיה עוד כתמול שלשום. סוכן שרוצה להצליח ולהגדיל מכירות בסיעוד,חייב להיות בקי בשנויים מקצועי ומיומן יותר. עליו לנצל הזדמנות זו כמנוף עסקי, ללמוד ולהבין את השיפור שגרמו הוראות  המפקח  לביטוח הקולקטיבי ולנצל את חסרונותיו לתפירת הגנה סיעודית אישית, אמיתית ויעילה ללקוחותיו.

  חזרה לראש העמוד  

לכתבות נוספות של אבי רייטן  

© כל הזכויות שמורות לאבי רייטן