א ו פ ק   ז ה ב  - מרכז ידע הכשרה וייעוץ להגנה סיעודית

   ת.ד. 233, ניר-צבי  טל': 9200238 – 08  פקס: 08-9209864  נייד: 050-7435865  

פעילויות

מי אנחנו? מאמרים   הוסיפו למועדפים

צרו קשר

 לדף הבית

 

 

קופות החולים והביטוח הסיעודי – האגדה והמציאות  

מאת אבי רייטן   "עדיף ביטוח" 15 אוק' 2004

 

 

ידוע לכל שהמשווקות הגדולות ביותר של ביטוח סיעודי בישראל הן קופות החולים במסגרת תוכנית הנוספת לביטוחי השב"ן והנמכרת בנוסף לה . מדובר במיליוני מבוטחים.

קופות החולים: "כללית", "לאומית", ו"מאוחדת" משווקות תוכנית ביטוח מאושרות ומפוקחות של חברות ביטוח ("דיקלה", "הראל" ו"הדר/פניקס" – בהתאמה) ואילו קופ"ח "מכבי" דרך "אגודת מכבי מגן" משווקת תוכנית שאינה תחת הפיקוח של משרד האוצר.

ביולי שנה זו, נכנס לתוקף חוזר המפקח על הביטוח הקובע כללים אחידים לפוליסה סיעודית קבוצתית תקנית. הנחיות המפקח אינן חלות בשלב הזה על "מכבי מגן" ואילו קופות החולים "כללית" ו"לאומית"

כבר הביאו לידי ביטוי, את הנחיות המפקח בפוליסות שפורסמו לאחרונה (מחייבות כל ביטוח קבוצתי חדש או כזה המתחדש החל ב- 1 יולי 2004).

רובו של הציבור במדינה (ואף זה של סוכני הביטוח), אינו מכיר את התוכניות הללו ובעיקר את מגבלותיהן. הקהל הרחב מכיר את האגדה שהתוכניות מכסות היטב את הבעיה, אך המציאות עגומה מאד כפי שיתואר להלן. טבלאות הנמצאות באתר העיתון מציגות את פרטי התוכניות, סכומי הביטוח שהן מספקות, והפרמיות המשולמות ע"י עמיתי הקופות.

 

להלן אסקור בתמצית את התוכניות:

 

א. "כללית מושלם" :

התוכנית החדשה שפורסמה בימים אלה לא שינתה באופן מהותי את זו הישנה שתוקפה פג עוד בסוף  מאי 2004 אלא רק באותם סעיפים שחויבו ע"י המפקח דהיינו: זכאות כבר ב – 3 A.D.L. בשיעור של  50% מהזכויות , מניעת אפשרות של דחית תביעה בגין מצב רפואי קודם לאחר תקופת ביטוח ראשונה של 12 או 6 חודשים בהתאם לגיל הכניסה לביטוח, מתן כיסוי מלא למצב של "תשישות נפש" והחלת הגדרות ה- A.D.L. כפי שפרסם המפקח.

התוכנית נשארת בשיטת השיפוי. סכומי הביטוח במוסד מכסים רק 60% מההוצאה בפועל ועד תקרה  הנקבעת עפ"י גיל הכניסה – כמפורט בטבלאות. תקופת השיפוי נשארה 36 חודש בלבד.

באשר לטיפול בבית נקבעה תקרה בשיטת הפיצוי שגובהה 60% מתקרת השיפוי במוסד.

 

ב. "מכבי מגן" :

בתוכנית אין שינוי ומאחר שאינה תוכנית ביטוח מאושרת ע"י המפקח על הביטוח, אינה מחילה  את הוראותיו החדשות. הזכאות בפועל נקבעת בשיטה של צבירת ניקוד (ניקוד מרבי אפשרי 8.5 נקודות). במסלול כסף  נדרשות  5.5 נקודות כדי לקבל החזר של 30% בלבד מההוצאה ו- 6 נקודות כדי לקבל החזר בשיעור  של 40% בלבד מההוצאה, זאת במשך 60 חודש. במסלול "זהב" מעניק תקציב נוסף בשיעור של      25,000$ לניצול  של עד 1,000$ בחודש, נדרשות 6 נקודות לפחות כדי ליהנות מזכויות המסלול. כל זאת בהתאם לתקרה כמפורט  בטבלאות.

התוכנית אינה מכסה מצב של "תשישות נפש" באשר הוא, אלא רק עמידה בניקוד הנדרש (יש  התייחסות נפרדת לעניין זה).  טיפול סיעודי ביתי מזכה בסיוע של מטפל בשיער של עד 25 שעות בשבוע במסלול "כסף"  ועד 35 שעות במסלול "זהב" בקיזוז השרות הניתן ע"י המוסד לביטוח לאומי (ראה טבלאות השוואה באתר).

 

ג. "מאוחדת" :

לחברה יש פוליסה שלא עברה שינויים מזה זמן אך בעלת עקרונות פשוטים לפיהם 3 A.D.L.  מזכים בשיפוי עד תקרה , ללא השתתפות עצמית, במשך 3 שנים ואח"כ תקרה מופחתת לשנתיים נוספות (ראה טבלא). הכללים החדשים של המפקח טרם הוחלו על תוכנית זו. יודגש שמראש הוחלה התוכנית על כל חברי הקופה ללא חיתום וכמעט ללא מגבלות ביטוחיות עתידיות.

 

ד. "לאומית" :

זו, למעשה, תוכנית הביטוח הקבוצתית היחידה המשווקת ע"י קופת חולים אשר מקיפה במלואם את הנחיות המפקח.

פוליסת פיצוי, זהה כמעט לחלוטין בתנאיה לתוכנית Golden Care של חברת "הראל" אמנם ללא  ערכי סילוק, עם תקופת אכשרה ובמקרה של 3 A.D.L. מעניקה רק 50% מהפיצוי, אך אין בה מגבלות  מיוחדות (תאונות דרכים ועבודה וכו') וכמובן מכסה באופן מלא "תשישות נפש" .  הגדרות A.D.L. זהות לאלה שבתוכנית Golden Care בה יש שיפורים לעומת ההגדרות הבסיסיות אותן קבע המפקח. פוליסה זו קובעת סכומי ביטוח בהתאם לגיל הכניסה המקורי, דהיינו לפי הגיל בו הצטרף המבוטח לתוכנית כשזו נמכרה ע"י חברת ה"פניקס".

 

סיכום:

הבעיה עם תוכניות הביטוח הללו היא בעיקר (אך לא רק) בשלושה מרכיבים:

א. סכומי ביטוח נמוכים.

ב. תקופת תשלום תביעה קצרה מהנדרש.

ג. הצורך בהוצאה כספית נוספת בעת הצורך גדול בעיקר נוכח ההשתתפות העצמית הגבוהה וסכומי הביטוח הנמוכים.

 

נראה ש"הכללית" בחרה בדרך הקלה ביותר להתמודד עם הוראות הפיקוח ולא ניצלה את ההזדמנות לשפר את המוצר דוגמת שיפור המשמעותי ביותר אותו בצעה ה"לאומית" הקופה נשארה עם מוצר נחות ומוגבל מאד. "מכבי" נמצאת מאחור עם המוצר שלה, על אף השיפור בכיסוי בתחום "תשישות הנפש". היה ותביא לידי ביטוי את רצון המפקח וגם תשנה את שיטת הניקוד – יעמוד ברשותה מוצר סביר. "מאוחדת" משווקת מוצר בעל פוטנציאל טוב את מוגבל בסכומו (אם כי ניתן לרכוש חבילה נוספת).

"לאומית" מובילה כיום בתחום המוצר אך לוקה כמו האחרות באותן נקודות שצוינו לעיל.

 

באשר לפרמיות: אלה נמוכות יחסית ומפורטות בטבלאות ההשוואה.

ולכן: הביטוח המשווק ע"י קופות החולים אינו בר תחרות לביטוח הפרטי המשווק ע"י הסוכנים.

 מגבלותיו ברורות ויש מקום לפעילות הסוכן.

   

 

 

  חזרה לראש העמוד 

לכתבות נוספות של אבי רייטן   


© כל הזכויות שמורות לאבי רייטן

 

קישורים:       ביטוח - מדריך הביטוח                          המפקח על הביטוח      

 מילון מונחי ביטוח                  איגוד חברות הביטוח וההתאחדות לביטוח 

הקמת אתרים - קטיה שורצמן