א ו פ ק   ז ה ב  - מרכז ידע הכשרה וייעוץ להגנה סיעודית

   ת.ד. 233, ניר-צבי  טל': 9200238 – 08  פקס: 08-9209864 נייד: 050-7435865 

פעילויות

מי אנחנו? מאמרים   הוסיפו למועדפים

צרו קשר

 לדף הבית

 

 

החלטת בג"צ בעניין הביטוח הסיעודי אגודת מכבי מגן

מי הרוויח ומי הפסיד?

 

מאת אבי רייטן             "עדיף ביטוח" 25 אוגוסט 2006

 

תזכורת לעובדות:

בשנת 2001 סירבה המפקחת על הביטוח להעניק רישיון מבטח לאגודת מכבי מגן. האגודה פנתה לערכאות וב-29 נוב' 2004 נתן בג"צ החלטת ביניים לפיה נאסר על הקופה לקבל עמיתים חדשים לביטוח סיעודי.

 

ביום ראשון 20 ביולי 2006 פרסם בית הדין הגבוה לצדק את החלטתו לפיה המפקח פעל בתחום סמכותו והורה את אגודת מכבי מגן להעניק לעמיתיה ביטוח סיעודי באמצעות חברת ביטוח בלבד. פסק הדין שמשתרע על פני 30 עמודים מאפשר לנו הצצה על דרך פעולתו של המפקח על הביטוח והשיקולים אותם הוא מפעיל. במקביל יש לומר שטענותיה של "מכבי" מעניינות ביותר אך אלה לא התקבלו ע"י בית המשפט. נושא זה לא יידון במאמר זה אך מומלץ ללמוד אותו.

 

ההחלטה עוררה סערה ועתה עם שוך האבק, כדאי שנתבונן בהחלטה זו בראייה אובייקטיבית: מי מרוויח ומי מפסיד?

אין ויכוח (למעט עם אנשי האגודה), שהכיסוי הביטוחי שניתן לחברי האגודה נחות באופן כללי מול כל ביטוח סיעודי המוצע בישראל, אם במסגרת קופות החולים ואם ובעיקר מול הביטוחים הפרטיים המשווקים על ידי סוכני הביטוח.

החלטת הבג"צ, לכשתיושם, תחייב את האגודה לרכוש לעמיתיה ביטוח באמצעות חברת ביטוח על כל המשתמע מכך וכדאי שנבחן את המשתמע מכך לגבי הצדדים הנוגעים בדבר.

 

עמיתי הקופה

אין ספק שהמרוויחים הגדולים ביותר יהיו עמיתי הקופה שיקבלו ביטוח סיעודי טוב יותר מזה העומד לרשותם כיום. עם זאת, שיפור במוצר שיתכן ויביא לידי ייקורו באופן משמעותי יהפוך אותו לפחות עממי. כיום שתי קופות החולים הגדולות, "כללית" ו"מכבי" מספקות שרות של ביטוח סיעודי לכשלושה ורבע מליון מתושבי ישראל. אמנם המוצרים שלהן נחותים בהשוואה למוצרים של שתי הקופות האחרות אך הפרמיה הנגבית היא עממית ביותר ומאפשרת הצטרפות של כל אחד מעמיתי הקופות. הבעיה מולה תעמוד "מכבי" תהיה כיצד לספק מוצר טוב יותר תוך העלאת מחירים מזערית. משיחות עם אנשי "מכבי" אני יודע שהקופה מאד מעוניינת להמשיך ולספק שרות עממי לעמיתיה.

אין כלל ספק שעמיתי הקופה יהיו מוגנים יותר מעצם החלת חוק חוזה הביטוח על הביטוח שלהם והכפפתו לבקורת של המפקח על הביטוח (דבר שאינו קיים היום).

 

"אגודת מכבי מגן"

מצד אחד האגודה תתייצב בשורה אחת עם הקופות המובילות בתחום המוצר אך מאידך האגודה תאבד מקור הכנסה רב ערך (הפרמיות יועברו לחברת ביטוח) ובמקביל יתכן וגם קופת החולים "מכבי" תינזק, שכן היום חלק משרותי הסיעוד נרכשים ע"י האגודה מחברת האם. אישית אינני חושב שזו היתה הסיבה המרכזית לבקשת האגודה לקבל רישיון מבטח אלא הרצון להמשיך ולספק שרות זול ובסיסי לעמיתים.

 

המפקח על הביטוח

אין ספק שהמהלך הציב את הפיקוח במקום הראוי לו, היינו הגורם הממשלתי ששומר על אינטרס הציבור (בהחלטתו, בג"צ מזכיר זאת מספר פעמים). ככל שכללי המשחק יהיו ברורים יותר ואחידים, לפחות מבחינת מבחני הסף שלהם, כך ייטב מצבו של הציבור. התעקשותם של שלושת המפקחים שעסקו בנושא חשובה ועקרונית.

 

חברות הביטוח

עדיין לא ידוע מי תהיה חברת הביטוח שתזכה בנתח מבוטחים זה (כמיליון ורבע), אך גם אם מספר חברות תשתתפנה יחדיו במתן הכיסוי הביטוחי – הן בוודאי תצאנה נשכרות מהחלטת בג"צ.

 

סוכני הביטוח

קהל המבוטחים של "מכבי" היה ל"טרף" קל לסוכני הביטוח המקצועיים שידעו לנצל את חולשות הכיסוי של האגודה ולכאורה, מתן ביטוח סיעודי טוב יותר יקשה על סוכני הביטוח במלאכתם. כאן אפנה את תשומת ליבם של הסוכנים לשתי נקודות:

  • מחובתו של כל סוכן לוודא שלקוחותיו מחזיקים בביטוח סיעודי קבוצתי של קופות החולים כיון שזהו רובד בסיסי וזול אותו יכול המבוטח לשמור כל ימיו. בל נשכח שהביטוח הפרטי עולה הרבה מאד כסף ועל אף חיוניותו, חלק מהציבור  יבטל את הביטוח בבוא היום (גם אם יסלק – בוודאי שיהיה צורך בעוד). לקוח כזה שלא יהיה בידיו ביטוח קבוצתי  זול  אפשר שימצא עצמו ללא יכולת לרכוש ביטוח במסגרת הקופה בעתיד עקב מצב רפואי.
     

  • בימים אלה בהם הפרמיות לביטוח אישי גבוהות (וסביר אף שיעלו בעתיד) קיומו של ביטוח קבוצתי זול יש בו כדי לאפשר השלמה של  הצורך הביטוחי בפוליסה פרטית בפרמיה נמוכה יותר ובכך להקל על תהליך הסגירה.

המדינה

רוב הסיכויים שהמדינה תצא מפסידה כספית מהחלטת בית המשפט. כבר הזכרתי שכמעט בוודאות מחיר הביטוח לעמיתי אגודת מכבי מגן – יתייקר. המשמעות תהיה שחלק מעמיתי האגודה יבטלו את הביטוח . מקרה סיעודי של אדם כזה יביא אותו לפתחה של המדינה במלוא העלות הטיפולית. גם כיום יכולת המדינה (משרד הבריאות והביטוח הלאומי) מוגבלת בתקציבים. אין ספק שמגבלה זו תוסיף ללוות אותנו עוד שנים רבות (די אם נביא בחשבון את עלות המלחמה האחרונה).

למדינה צריך להיות אינטרס ברור של עידוד הביטוח הפרטי ( הכרה בפרמיה כהוצאה ועוד) וגם ובעיקר של הביטוחים הקבוצתיים של שתי הקופות הגדולות – זאת ניתן לעשות רק באמצעות פרמיה נמוכה שתגבה מהציבור.

 

לסיכום

החלטת בג"צ עקרונית וחשובה מהמעלה הראשונה. למעשה הוכרו באופן פורמאלי לחלוטין סמכויותיו של המפקח על הביטוח שצבר כוח נוסף ויהיו לכך השלכות על שוק הביטוח בישראל. המבחן של ההחלטה יהיה, אם היא תיושם באופן חכם ורגיש ותעקוף את הבעיות המרכזיות המוצגות בכתבה זו. זאת נלמד בתוך חודשים ספורים.

   חזרה לראש העמוד


לפסק הדין המלא באתר הרשות השופטת

 

לסקירת פסק הדין באתר איגוד חברות הביטוח

 

 

  חזרה לראש העמוד 

לכתבות נוספות של אבי רייטן  


© כל הזכויות שמורות לאבי רייטן

 

     ביטוח - מדריך הביטוח                                           המפקח על הביטוח      

 מילון מונחי ביטוח                  איגוד חברות הביטוח וההתאחדות לביטוח 

הקמת אתרים - קטיה שורצמן