טיוטת המפקח בנושא שינויים בתוכניות
הביטוח הסיעודי ובעיקר בקבוצתיות שפורסמה
ב- 2 אוק' 2011, לאחר עבודה מקיפה, נראית
לכאורה דלה וכמעט ללא חדשנות אך עיון
מעמיק בחוזר מציג בפנינו כללי משחק להם
משמעויות חדשות ומפליגות ועל כך יבורכו
המפקח וצוותו. במאמר קצר זה אשתדל לגעת
בחשובים שבהם.
א. הגדרת מקרה הביטוח: אזכור מחודש של
ההגדרות ללא כל
חדשנות של אותן הגדרות שנקבעו בספט' 2003.
כיום אין פוליסה כזו על המדף וזו האחרונה
בוטלה ביולי 2010 עם המעבר של ה"כללית"
לפוליסה משופרת. המשמעות: חידוש האזכור
מודיע לציבור - רבותי זו פוליסה בסיסית
ו"רזה". מאחר והביטוח הקבוצתי במתכונתו
הקיימת ייעלם - זה הזמן להוזיל מחירים,
בעיקר למבוגרים באמצעות ביטוח
פחות רחב אך העונה היטב על מצב סיעודי
אמיתי.
ב. תוכניות בפרמיה משתנה: אלה
הקיימות היום מבוטלות וניתן יהיה לקבוע
תוכניות בהן הפרמיה מקובעת כל שנה ברצף
ובעליה של לא יותר מ- 3% בשנה עד כדי
קיבוע מלא בגיל 65. המשמעות: מאחר והיום
יש רק בחברת "אליהו" תוכנית העונה במלואה
לדרישת המפקח, כל שאר החברות חייבות
לייצר פוליסות כאלה. כמוכן, אין לי ספק
שאלה תהיינה התוכניות המרכזיות אליהן יפנו
ארגונים כאשר יאלצו להיפרד מהביטוח
הקבוצתי הקיים אצלן היום.
ג. ביטול הביטוח הקבוצתי
בפרמיה משתנה: חוץ מהביטוחים הקבוצתיים של
קופות החולים, אין עוד אישור לפוליסות
מהסוג הישן. המשמעות: הפוליסות שתימכרנה
הן לפרט והן לחברי הקבוצה תהיינה תוכניות
אישיות או בפרמיה קבועה (הנמצאות על המדף)
או אלה עם הפרמיה המתקבעת באופן שוטף אותן
מחייב המפקח (ראה סעיף קודם). מבחני
היישום
יהיו
מסובכים שכן הפרמיה שתידרש בוודאי תהיה
גבוהה מזו הקיימת אך גובה ההנחות שתינתנה
תלויות בגודל הארגון,
חוזקו, גיל אנשיו וכו'. מהו נוהל הכניסה
לביטוחים אלה? (חיתום! חתימה אישית! אופן
גביה - מרוכז או פרטני! ועוד).
ד. שקיפות באישור תביעה:
חברות הביטוח יחייבו לפרסם את המבחנים
לבדיקת הזכאות לתביעה. המשמעות: טופסי
ההערכה התפקודית יהיו נגישים, ברורים
ופשוטים. תהיה אפשרות למבוטח לעקוב אחר
זכאותו לפרטי פרטים ולגופי הביקורות תהיה
אפשרות לבקר החלטות של חברות הביטוח. ידוע
שהמפקח על הביטוח מקים צוות שיעבור בחברות
הביטוח לבדיקת תהליכי הטיפול בתביעות. כעת
נדע מהם 50% מכל
A.D.L..
ה. גילוי נאות: תהיה חובה
לחברות לפרסם הן באתריהן, הן בהצעות
הביטוח והן בפוליסות עצמן את כל הפרטים
הרלוונטיים כגון, זכויות, חובות, טבלת
פרמיות וערכי סילוק, טופס הכללים לאישור
התביעה , בפוליסות הנמכרות במסגרת
הקבוצתית - פרוט ההנחות/ההטבות שניתנות
ומשכן - נפלא וחשוב. המשמעות: מהפכה באופן
הצגת הנושא לציבור הרחב - לא עוד תהיות
וגילוי פרטים לאחר מעשה. אל נא ישכח המפקח
לעדכן את חוברת הזכויות שפרם בעבר והזקוקה
לרענון רציני.
ו. ערכי סילוק ופדיון: למען
הזהירות (אם כי ללא הכרח) קובע המפקח שאין
לפגוע בערכי הסילוק לאור הנחות שתינתנה -
יפה. עם זאת קובע שפדיון יהיה מסכום מסולק
של כמעט 1,000 ₪ (זו למעשה הצמדה של 800
₪ שנקבעו לפני שנים. עקב אכילס היה
ונשאר - שאין בפוליסה נוסחת חישוב הרזרבה
אשר תוחזר למבוטח בפדיון - מי יבדוק שאכן
ההחזר נכון?!
מה אין בחוזר? הבעיה הגדולה לה טרם נמצא
פתרון היא מה יעלה בגורלם של עשרות ואולי
מאות אלפי המבוטחים שגילם גבוה ולכן לא
יוכלו להצטרף לביטוח המדורג החדש אלא
יאלצו לרכוש את הפוליסות היקרות. הנושא
בבדיקה אך אינני רואה פתרון משמעותי אלא
רק במעבר לפוליסות "רזות" וסכומי ביטוח
נמוכים יותר או רכישת ביטוח המפריד בין
הפיצוי בבית לפיצוי במוסד (דוגמת "360
מעלות" של הפניקס). כמובן שלו היתה המדינה
מוכנה לסבסד מעט את הקבוצות הקיימות זה
היה מקל מאוד - אני ספקן בעניין זה.
בעיה נוספת שתתעורר היא הגדרת הבעלות על
הפוליסות ה"קבוצתיות". זו הגדרה משפטית אך
בעלת משמעויות ענייניות.
האם הארגון ירצה להיות בשליטה על השרות
לאורך שנים וכו', או לא. לדעתי אפשר יהיה
להסדיר זאת באמצעות הסכם ההתקשרות ללא
צורך ברישום בפוליסה.
לסיכום: אין ספק שנעשה כאן חריש אמיתי גם
אם לכאורה זה אינו נראה. במאמר קודם
שיבחתי את המפקח ואנשיו על ההעזה שלהם
לטפל בנושא ואני עושה זאת שוב אם כי,
לצערי, הפתרונות המרכזיים הוצעו על ידי
כבר לפני כ- 5 שנים ויישומם אז יכול היה
למנוע עוגמת נפש רבה בהווה.
לטיוטת
החוזר באתר הפיקוח על הביטוח
*
הכותב
הוא מומחה ומרצה להגנה סיעודית.
אבי רייטן clu,
.
חזרה
לראש העמוד
