א ו פ ק   ז ה ב  - מרכז ידע הכשרה וייעוץ להגנה סיעודית

   ת.ד. 233, ניר-צבי  טל': 9200238 – 08  פקס: 08-9209864 נייד: 050-7435865 

פעילויות

מי אנחנו? מאמרים   הוסיפו למועדפים

צרו קשר

 לדף הבית

 

הפוסל במומו: על המפקח והמפוקח בביטוחי הסיעוד
פורסם ב"עדיף ביטוח": 
גיליון 797 20/8/2014

 

  

המאמר בעדיף

מפתיע היה לגלות שלפיקוח על הביטוח ביקורת נוקבת על אופן הטיפול בתביעות ביטוחי הסיעוד מצד חברות הביטוח, במיוחד לאור העובדה שביצוע מעקב פשוט אחר יישום החוזר מטעמו היה יכול לצייר בקלות מציאות שונה בתכלית.

  

ביקורת נוקבת פורסמה לאחרונה מטעם הפיקוח על הביטוח על כך שחברות הביטוח מטפלות בצורה לא הגונה בתביעות המוגשות אליהן על ידי מבוטחים בביטוח סיעודי. עם זאת, בחינת ההיסטוריה אודות הסוגיה מציגה תמונה הפוכה בנוגע לזהוּת הכתפיים עליהן רובצת האחריות לעניין זה, ומסבירה מדוע אין לפיקוח אלא להלין על עצמו.

 

תחום הביטוח הסיעודי הוסדר לראשונה על ידי הפיקוח בשנת 2003. במסגרת הסדרה זו, הוגדרו פעולות היומיום שמאפשרות לאדם התנהלות עצמאית גופנית (A.D.L.), ונקבע שעמידה בשיעור של עד 50% מפעולה תחשב כאי עמידה בפעולה כולל, אולם לא נקבעו כל כללים כיצד יימדדו האחוזים.

 

בינואר 2010 התבקשתי להיות חבר בצוות הבדיקה מטעם הפיקוח של טיפול בתביעות בחברות הביטוח. את סירובי נימקתי למפקח על הביטוח דאז, פרופ' עודד שריג, בין היתר משתי סיבות: "כיום, אין ולו בחברת ביטוח אחת טופס ברור העומד לרשות המבוטחים בו מוגדר כיצד תתברר התביעה. כל תהליך אישור התביעה הוא "סודי", שונה מחברה לחברה, שונה ממנהל תביעות למנהל תביעות ונכנסים שיקולים של "אדחה את התביעה, נלחץ לפשרה או נתיש את הלקוח בתהליכים משפטיים ארוכים... נראה לי שאם יש ברצונך להתערב בנושא יישוב התביעות רצוי להתחיל בהסדרת התהליך לפני שנתחיל לבדוק את  דרך פעולתן של החברות".

 

במקביל למכתבי זה, שלחתי לפיקוח דוגמא בה נדרשה חברת כלל על ידי עו"ד דינה ברס, שייצגה בזמנו את קופת החולים מכבי במכרז ביטוחי הסיעוד, לפעול על פי מודל מוגדר בבחינת התביעה. המודל קבע שכל פעולה תוגדר בארבעה מצבי חומרה (ראו בהמשך), כאשר עמידה בשתי הדרגות הראשונות משמעה פחות מ- 50% וכו'. הצעתי למפקח להקים קבוצה מקצועית שתבנה את הטופס שיהיה אחיד בכל החברות, ובכל מקרה דרשתי שיהיה גילוי נאות.

 

על מנת להמחיש את הבהירות והפשטות בה הוגדרו הפעולות בהסדר שסוכם בין מכבי לכלל ביטוח, נציג לדוגמא את הגדרת הרחצה:

 

טבלת הרחצה

 

 באפריל 2011 ביקשתי להתייחס לטיוטת החוזר שפורסם על ידי הפיקוח, והתייחסתי לנושא התביעות: "על אף שהנושא לא הועלה במכתבכם, אני מרשה לעצמי לעסוק גם בכך. אין ספק שאמון הציבור בביטוח תלוי מאד באמון שהציבור רוחש לחברות הביטוח ("לוקחים פרמיה אך לא משלמים תביעות"). אני חוזר על הצעתי לכם במסמך קודם לעגן את הטיפול בתביעות בטופס אחיד בו לכל A.D.L יש ארבע דרגות חומרה כפי שיקבעו על ידי מומחים. שתי הדרגות הראשונות הן מתחת ל- 50% ושתי הדרגות הבאות מעלות את המבוטח מעל הרף של 50% באותה פעולה. זה שקוף, ברור, ניתן לביקורת

    ובדיקה".

 

דרישת גילוי נאות

בדצמבר 2012 פורסם נוסח החוזר הסופי של הפיקוח, במסגרתו הוסדרו מחדש עקרונות הביטוח הסיעודי, ובין היתר הוסדר נושא הגילוי הנאות, בו נקבע כי "מבטח יפרט באתר האינטרנט שלו, בצד כל פוליסה לביטוח סיעודי, את הכללים לקביעת זכאות לקבלת גמלת סיעוד, וכן את המבחנים להגדרה של חוסר יכולת לבצע 50% מכל פעולת A.D.L. , ובפרט יציג טופס הערכה תפקודית, שלפיו נקבעת יכולתו של מבוטח לבצע כל פעולת A.D.L.".

 

ואכן, כמה מחברות ביטוח עשו זאת, ופרסמו את הכללים לקביעת זכאות באתר האינטרנט שלהן, מה שאּפשר לפיקוח לעקוב מקרוב אחר התנהלות החברות בנוגע לטיפול בתביעות. נביא לדוגמא את פרסום של אחת מהן: "רחצה – לצורך בחינת היכולת או אי היכולת לבצע פעולה זו, מבוצעת הפרדה בין פלג גוף תחתון לפלג גוף עליון. החברה מביאה בחשבון לצורך בחינת יכולתו של המבוטח לבצע חלק מהותי מהפעולה בכוחות עצמו גם צורך בסיוע בכניסה וביציאה מאמבטיה/מקלחת. במקרה זה מבצעת החברה שקלול על העזרה הנדרשת בפעולת הרחצה בפועל עם יכולתו של המבוטח להיכנס ולצאת מהאמבטיה/מקלחת".

 

הבנתם? גם אנחנו לא. נמשיך עם הגדרה ברורה אף פחות מכך, הפעם של חברה אחרת. בפוליסה מצויה הגדרה של 'רחצה' כטבלה לא מובנת בעליל:

 

 

עצמאי

זקוק להשגחה

סיוע קל 75%

סיוע רב 50%

עזרה מלאה 25%

עמידה, גוף עליון

 

 

 

 

 

עמידה, גוף תחתון

 

 

 

 

 

ישיבה, גוף עליון

 

 

 

 

 

ישיבה, גוף תחתון

 

 

 

 

 

עזרה מלאה

 

 

 

 

 


גם חברות נוספות, לפחות אלו שטרחו לפרסם את הדברים כנדרש, מפרידות בין חלקי גוף שונים ללא התייחסות ברורה לעניין האחוזים. לו הפיקוח היה מבצע את עבודתו כראוי, ובוחן את הפרסום הפומבי של החברות באינטרנט בהתאם לדרישתו, לא היתה מתעוררת כל מהומה, בטח לא מצד "הנאשם" עצמו.

 

ידוע לי שלאחרונה מתגבשת עבודה פרטית בנושא זה. מן הראוי שהפיקוח ייטול את הטיפול בו לידיו, ויבצע בדק בית מעמיק בטרם יטיל את האחריות על חברות הביטוח.

 

 

   * הכותב הוא מומחה ומרצה להגנה סיעודית.

אבי רייטן clu,

.

 

  חזרה לראש העמוד

          

 

 

     ביטוח - מדריך הביטוח       המפקח על הביטוח      

 מילון מונחי ביטוח                  איגוד חברות הביטוח וההתאחדות לביטוח  

הקמת אתרים - קטיה שורצמן