בימים אלה הפיץ המפקח על הביטוח
טיוטא להערות
בנושא הביטוח הסיעודי הקבוצתי בה הוא מבקש
לבצע שינויים בתקנות
אותן פרסם ב- 2004
ולהחילם על כל הפוליסות החדשות או
המתחדשות החל ב- 1 ינואר 2010.
הטיוטא עוסקת בעניין מרכזי אחד והוא:
מימוש זכות ההמשכיות. כזכור, בתקנות דאז
נקבעה לראשונה זכותו של מבוטח בביטוח
סיעודי קבוצתי לרכוש ביטוח סיעודי פרטי
כאשר ימצא עצמו מחוץ לביטוח הקבוצתי (שלא
מתוך בחירה), זאת ללא חובת הוכחת בריאות.
לא אחזור כאן על הפרטים הידועים לכל.
בהסדר הקודם נמצאו פגמים אותם מבקש המפקח
לתקן בקרוב והם:
א.
הבעיה המרכזית היתה שברוב המקרים בהם
המבוטח יצא מתחולת הביטוח הקבוצתי (עזיבת
הארגון, פטירה ועוד), זכות ההמשכיות עמדה
לרשותו רק במשך 60 יום ובלבד והיוזמה היתה
שלו. כמובן שרוב הציבור שהחליף מקומות
עבודה, עזב את הארגון וכו' לא היה ער
לחובתו זו והזכות פגה בתוך זמן קצר.
המצב היחידי בו הוטלה אחריות הודעה/הצעה
על המבטח היתה רק אם הפוליסה הקבוצתית לא
היתה מתחדשת לגבי כלל המבוטחים או חלקם –
בחברת ביטוח כל שהיא.עתה, מתכוון המפקח
לקבוע כי בכל המקרים (למעט פקיעת הזכות
עקב גירושין), יציאתו של מבוטח ממעגל
המבוטחים בנסיבות שנקבעו – תחייב את חברת
הביטוח לפנות למבוטח ולהציע לו את זכות
ההמשכיות.
ב. בהסדר
הקיים נקבע כי זכות ההמשכיות ניתנת רק למי
שהיה מבוטח ברצף באותה פוליסה קבוצתית
במשך 3 שנים לפחות, דהיינו באותה חברת
ביטוח. בטיוטא החדשה נקבע שצבירת הוותק בת
ה- 3 שנים אפשרית במצטבר בכמה חברות ביטוח
ובלבד ויש רצף ביטוחי.
ג. המפקח
מנסה לצפות את העתיד וקובע שאם יהיה ביטוח
ממלכתי (ב"סל שרותי הבריאות"), הדומה
בהרכבו לביטוח הקבוצתי שבוטל, לא תהיה
לחברת הביטוח החובה לספק פוליסת המשך
פרטית.
סעיף ג' דלעיל מציף שוב בעיה שלא הוגדרה
היטב הן בעבר והן עתה והיא:
מהו "כיסוי דומה"? מי מחליט על כך
ומהי חריגה סבירה מ"דומה"? גם כיום
חברות הביטוח שמספקות ביטוח קבוצתי לא
מחויבות על ידי המפקח להחזיק אצלן פוליסות
פרטיות מקבילות לאלה הקבוצתיות שהוא
מפיצה, פוליסות שהרכבן ידוע וכך גם מחירן.
המפקח מסתפק בכך שקיימת חובה כזו ובעת
מצוא – הבעיה תעמוד לפתחן של חברות הביטוח
המחויבות לכך. למיטב הידוע לי חברת ביטוח
הנדרשת היום לספק ביטוח במקום זה המבוטל
בקבוצתי, נוטלת את הביטוח הקיים אצלה
ומוסיפה רשימה של החרגות (שהרי הפוליסות
החדשות מקיפות יותר, ברוב המקרים, מאלה
הקבוצתיות). מי מאשר ובודק את הפרמיה
שתגבה? שהרי בכל תוכנית ביטוח שעל המדף –
קיימת חובת אישור תעריפים על ידי המפקח.
עם זאת אין ספק שנעשה כאן ניסיון לשיפור
מוצדק, הוגן ומשמעותי שימלא תוכן את זכות
ההמשכיות שנקבעה עוד ב- 2004.
*
הכותב
הוא מומחה ומרצה להגנה סיעודית.
אבי רייטן clu,
.
חזרה לראש העמוד
