א ו פ ק   ז ה ב  - מרכז ידע הכשרה וייעוץ להגנה סיעודית

   ת.ד. 233, ניר-צבי  טל': 9200238 – 08  פקס: 08-9209864 נייד: 050-7435865 

פעילויות

מי אנחנו? מאמרים   הוסיפו למועדפים

צרו קשר

 לדף הבית

 

חוק האשפוז הסיעודי: מכותרות לגיבוש כללי משחק

פורסם ב "עדיף ביטוח" גיליון 619 ביום 3.2.2011  

 

  

חוק האשפוז הסיעודי : מכותרות לגיבוש כללי משחק

אבי  רייטן מפרט את הנושאים המרכזיים הדורשים דיון במסגרת החוק המתוכנן, שלדבריו לא ישפר באופן משמעותי את המצב הנוכחי. ממליץ לסוכני הביטוח להכין עצמם לשנוי מסוים בעבודתם: עדכון אפשרויות המכירה והתאמת המוצרים לציבור

 

 כצפוי, בשבוע האחרון עסקנו בניסיון לנחש מהן משמעויותיו של החוק החדש ההולך ומתגבש לפיו האחריות על האשפוז הסיעודי  תועבר באמצעות חוק ממשרד הבריאות לקופות החולים.  מאחר וחוץ מההצהרה הכללית על כוונה זו אין עדיין תכנים מוגדרים, אנסה במאמר זה להעלות רשימה של נושאים ובעיות מולן  החוק החדש יצטרך להתמודד על מנת למלא את הבשורה אותה הוא מתכוון להעניק זאת במסגרת דיונים שייערכו בראשות משרד הבריאות.

 

היתרונות אותם מבקשים יוזמי החוק להשיג הם: ריכוז וייעול שרות. שלא תהיה עוד המתנה למיטה עקב חוסר בתקציב (ממילא אין המתנה מזה מספר שנים). מתן תמריץ לקופות החולים לטפל במבוטח על מנת שלא יגיע לכדי מצב סיעודי - רפואה מונעת ועוד.

 

אישור ועדת השרים שניתן  ב- 29 בינואר היה לצורך מתן אור ירוק לעסוק בנושא אך ללא התחייבות להביאו לידי סיום. משרד האוצר המתנגד לחוק, כיון שמשמעו תוספת תקציב או תוספת מיסים, הצטרף להחלטה ביודעו את הקושי הרב לקראתו עומדים היוזמים. עם זאת האוצר דורש סמכות וטו בעתיד. שחלק מחברי הכנסת התומכים בחוק מתנגדים לתוספת מס ולכן אישור בקריאה טרומית בכנסת משמעו שאפשר להיכנס לעבודת מטה לגיבוש הפרטים אך אין בכך אישור שהחוק יעבור גם בשלוש הקריאות בבוא היום.

 

כאמור, חוץ מהגדרת הכוונה ורמיזה על מקור המימון, אין עדיין כל מתווה מגובש להפעלת החוק וכללי המשחק שלו.

 

אפרט להלן חלק מהנושאים המרכזיים בהם יהיה צורך לדון ולהחליט:

 

גובה המימון: כיום מממן משרד הבריאות אשפוז במוסדות הסדר עד כדי  כ- 9,500 ₪ (לעיתים מעט יותר). בכמה יחויבו קופות החולים להשתתף במימון, שהרי אשפוז סיעודי ברמה סבירה עולה מעל 14,000 ₪ ולעיתים יכול להגיע לכדי 19,000 ₪ בחודש.

 

תשלום למוסד הסיעודי: האם יקבע תעריף אחיד ושקוף לתשלום הקופה למוסד - זהה לכל הקופות או שמא כל קופה תעשה את ההסדרים לעצמה לפי שיקוליה הפנימיים? כיצד זה יעמוד מול רמות השרות השונות הקיימות היום בקרב המוסדות? כיצד תשמר רווחיותם של המוסדות הפרטיים, נותני השרות תוך שמירה על רמת שרות בסיסית נאותה. מודגש שיו"ר ארגון מוסדות הסיעוד אמר שלא בהכרח הארגון ישתף פעולה אלא אם המחיר יהיה הוגן בהתאם לרמת השרות שתקבע.

 

חיוב הזכאים: כיום ההשתתפות העצמית של המבקש נקבעת עפ"י הכנסתו והכנסת בן/בת הזוג, רכושם, חסכונותיהם וכו' ובמקרה הצורך גם הכנסותיהם של ילדיהם הבוגרים. זאת לאחר "הצהרת הון" מפורטת. הקופות לא תהיינה רשאיות לבקש פרוט כזה - אם כך כיצד יקבע גובה ההשתתפות של המבקש?

 

שיווין בזכויות: האם  כל זכאי יהנה מאותו סכום במימון האשפוז או שמא יהיה מדורג?

 

בחירה חופשית: היום מקבל "קוד" רשאי לבחור את המקום בו ישהה, בכל מוסד הנמצא בהסדר עם משרד הבריאות (רוב המוסדות הפרושים בארץ). לאחר שקופות חולים, כל אחת לעצמה, תגיע להסדרים הנוחים לה מה יעשה מאושפז הנמצא היום במוסד אשר לא יכלל בהסכם של קופת החולים בה הוא חבר? כבר היינו בתסריט בו מאושפזים קשישים נאלצו לעבור למוסד חדש ולא מוכר כיון שאותו מוסד לא השתתף במכרז שביצע משרד הבריאות לפני כשלוש שנים על עוגמת הנפש שבכך.

 

תשלום עבור שיפור השרות: מה יעשה אדם המבקש להתאשפז קרוב לביתו ולמשפחתו אך באזור מגוריו אין מוסד שבהסדר עם קופת החולים שלו או שזה אינו עונה על צרכיו? או, האם יתאפשר למשפחה להוסיף כסף מעבר לתשלום הקופה כדי לשפר את רמת השרות אותו הוא מבקש ?

 

בית מול מוסד: מדובר על הסדר החל רק על האשפוז הסיעודי והרי 75% מהסיעודיים נמצאים בביתם - מהם יחסי הגומלין בין הקופה ובין הביטוח הלאומי האחראי על השרות בבית? שהרי כל צד ינסה להעביר את נטל הטיפול לצד השני (מהלך שהוסדר היטב בהסדר הישן כשהשיקול הסוציאלי היה דומיננטי אך היה באחריות המדינה).

 

תקציב: האם תוספת של 0.5% תכסה את הצורך הכספי? האם הובא בחשבון שכעת תתווסף אוכלוסיה אשר בעבר לא הסתייעה ב"קוד" עקב רמת הכנסה - החלק העליון של מעמד הביניים ?

 

הקלה על מערך האשפוז הכללי: האומנם מערך האשפוז הכללי ישתפר ? זו כוונת מחוקקי החוק.

 

הביטוח הקבוצתי של קופות החולים: מה יקרה עם הביטוח הסיעודי הקבוצתי של קופות החולים המכסה גם אשפוז וגם שהות בבית. האם יבוטל? האין בביטוח זה ניגוד אינטרסים בתוך הקופה (יותר קל לממן ע"ח חברת הביטוח החיצונית מאשר מתוך תקציב הקופה). האם יתכן ובמסגרת החוק המתגבש יבוטלו ביטוחי הסיעוד הקבוצתיים של הקופות באופן שיותיר 3.5 מיליון מבוטחים ללא כיסוי סיעודי?

 

נושאים נוספים: יש עוד רשימה של נושאים נוהליים וארגוניים בהם משרד הבריאות יצטרך לטפל - לא כאן המקום לפרטם.

 

תגובות והערכות:

  • בענף הביטוח טרם יודעים מה תהיינה ההשלכות זאת בהעדר נתונים כל שהם אליהם ניתן להתייחס. טלפונים שאני מקבל ופגישות שאני מקיים מבהירים שיש דאגה מעצם המהלך למרות שכתהליך אזרחי זה תהליך חשוב.
     

  •  קופות החולים (לפחות שתים מהן איתן דיברתי) כבר החלו לבדוק את עמדתן אף כי לא ברור להן מה  יהיו המטלות שיוטלו עליהן. לא ניכרת שם בהלה אלא זהירות שקטה, אף כי לא בהכרח התוצאה תניח את דעתן - ראו מה קרה עם בריאות הנפש שלכאורה היו צריכים לקבל לטיפולן (ולמיטב ידיעתי - הנושא תקוע כבר מעל שנתיים).
     

  •  סוכני ביטוח - בבהלה !!!

 

המשך התהליך:

כאמור יתחיל כעת סבב ארוך של דיונים במשרד הבריאות לליבון והסדרת הנושאים הנ"ל ועוד כאלה שקצרה היריעה מלתאר במאמר קצר זה.

 

להערכתי, מתוך הכרות עם הנושא ודיבור עם העוסקים בכך, החוק החדש לכשיופעל אם בכלל יופעל- ובוודאי לא בזמן הקרוב, לא ישפר באופן משמעותי את המצב דהיום. הציבור יקבל מענה חלקי לצרכיו ומי שידו משגת לא ייתן אמון במערכת (ראה את השוק הפרטי בתרופות, ניתוחים וכו' למרות חוק בריאות ממלכתי). הציבור הרחב ימשיך לרכוש ביטוחי סיעוד פרטיים - בהנחה שהמחוקק לא ימנע זאת בהסדרים מנהליים. עם זאת, יהיה צורך בליבון ולימוד עדכניים של אפשרויות המכירה והתאמת המוצרים לציבור. לו אני סוכן ביטוח, הייתי פוקח עיניים, לומד את הנדרש ומכין עצמי לשינוי מסוים בעבודתי.

 

את דעתי לגבי הפתרון הרצוי אמרתי מספר פעמים ואומר זאת שוב במסגרת הדיונים על החוק:

 

לקבוע סכומי כסף מדורגים שיעמדו לרשות הזכאי והוא יחליט על המוסד הנבחר תוך שיהיה רשאי להוסיף מכיסו לשדרוג השרות - אם יבחר בכך. פתרון כזה ייתן מענה לצרכים השונים של הציבור, יעניק הכנסה סבירה למוסדות הסיעוד וגם ישאיר פתח נאה לענף הביטוח. עמדה זו אינה מקובלת על הארגונים החברתיים החוששים מניצול הנזקק על ידי מוסדות הסיעוד.

 

  * הכותב הוא מומחה ומרצה להגנה סיעודית.

אבי רייטן clu,

.

 

  חזרה לראש העמוד

          

 

 

     ביטוח - מדריך הביטוח       המפקח על הביטוח      

 מילון מונחי ביטוח                  איגוד חברות הביטוח וההתאחדות לביטוח     

   הקמת אתרים - קטיה שורצמן