א ו פ ק   ז ה ב  - מרכז ידע הכשרה וייעוץ להגנה סיעודית

   ת.ד. 233, ניר-צבי  טל': 9200238 – 08  פקס: 08-9209864 נייד: 050-7435865 

פעילויות

מי אנחנו? מאמרים   הוסיפו למועדפים

צרו קשר

 לדף הבית

 

 

הביטוח הסיעודי החדש - הישג חריג לאגודת מכבי מגן

מאת אבי רייטן    "עדיף ביטוח" פברואר 2008

השבוע התבשרנו על גמר תהליך שהחל לפני כ-3 שנים כאשר המפקח על הביטוח אילץ את "קרן מכבי מגן" לרכוש ביטוח סיעודי לחברי האגודה – אצל חברת ביטוח ולפי כללי הביטוח שנקבעו בספט' 2003.

התהליך המשפטי הארוך, ההחלטות והכוונות, הניבו תילי מילים (כולל שלי) בהם הערכות שונות. השבוע החליטה הקופה להעביר את הביטוח הסיעודי שלה לחברת "כלל בריאות" למשך 5 השנים הקרובות. בנוסף ל"כלל" השתתפה במכרז חברת ביטוח אחת נוספת שהוקמה ע"י ה"פניקס" (70%) ו"מדנס" (30%).

אין זה סוד שהביטוח הסיעודי הקבוצתי הקודם ששיווקה הקופה היה נחות באופן בולט מזה של שאר הקופות, לא הופעל בהתאם להנחיות המפקח ובעיקרו שימש כרובד שני מעל לניתן על ידי הביטוח הלאומי, משרד הבריאות  ואפילו הביטוח הפרטי.

הנה, "מכבי" נטלה את המוצר הישן, החילה עליו את הוראות המפקח, שיפרה את סכומי הביטוח והאפשרויות לאישור תביעה, ויצאה עם הביטוח הטוב ביותר מבין אלה המשווקים על ידי קופות החולים. ניכרים במוצר טביעות האצבע של

גב' מיה הולצמן מנהלת הביטוח הסיעודי במכבי מגן (ידע, סדר, בהירות טיב מוצר וכו').

הביטוח החדש "מגן זהב" יחול על כל אלה שנמצאים היום במסלול "זהב" ואלה שיצטרפו בעתיד. אלה האוחזים היום ב"מגן כסף" (כ- 9% מכלל מיליון ורבע המבוטחים) יהיו רשאים לשדרג למסלול זהב תוך הוכחת בריאות חדשה. עם זאת לא תהיה כניסה למסלול כסף והוא יעלם במהלך השנים. במקביל מסלול כסף שופר בהגדרותיו אך לא  בסכומי הביטוח.

הביטוח החדש דומה במבנהו לביטוח הניתן על ידי ה"פניקס" לעמיתי "מאוחדת", אך טוב ממנו וזול ממנו. מתבקשת כאן השוואה בין שני הביטוחים על מנת להמחיש את גודל ההישג של מכבי (אינני בטוח שזה הישג ל"כלל בריאות" – ימים יגידו). אין טעם להשוות את הביטוח הזה לאלה של הקופות האחרות כיון שהן פחות טובות.

 

נושא

מכבי זהב

מאוחדת

זכאות

3 A.D.L או תשישות נפש

3 A.D.L. או תשישות נפש

סכום ביטוח מרבי במוסד

10,000 ₪ לכל הגילאים

4,500- 7,000 ₪ מותנה בגיל

השתתפות עצמית

20%

אין

משך תשלום

5 שנים

3 שנים ואח"כ 60% לשנתים

טיפול ביתי

36 שעות למטפל ישראלי או 4,500 למטפל זר

 או 4,000 פיצוי

סיוע במשך 5 שנים

36 שעות למטפל ישראלי

או כיסוי הוצאות מטפל זר

או פיצוי 3,500 – 5,000 ש"ח

סיוע 3 שנים ואח"כ 60% לשנתים

 

מאז יצא המכרז לדרך לא היה ספק שזהו מוצר טוב, השאלה היתה המחיר.  היום, הפרמיה המשולמת על ידי חברי מכבי

היא בין 50% ל- 20% (בקרוב) מהפרמיה המשולמת ב"מאוחדת" בהתאם לקבוצת הגיל. הביטוח החדש של מכבי משופר מאד מול זה של ה"מאוחדת" וצפוי היה שהפרמיה בגין ביטוח זה תהיה גבוהה בכ- 10% מעל זו הנגבית על ידי "מאוחדת"

דהיינו פי ארבעה או חמישה מזו הנגבית היום על ידי הקרן. לו אכן היתה מתממשת תחזית זו, מאות אלפים ממבוטחי "מכבי מגן זהב" היו נאלצים לבטל את הביטוח שבידם עקב הפרמיה הגבוהה. בפועל, מכבי הכתה את התחזית והגיעה להישג יוצא דופן: הפרמיה החדשה, אמנם גבוהה מעט מזו הנגבית היום (פחות מכפול), אך נמוכה באופן בולט מזו הנגבית על ידי ה"מאוחדת". נראה לי שהפרמיה החדשה תאפשר לכל המבוטחים להשאר בתוכנית ולא לצאת ממנה וזה ההישג המשמעותי ביותר.  להלן השוואת הפרמיות:

גיל

מכבי – פרמיה ישנה

מכבי – פרמיה חדשה

מאוחדת

35

6

10

17

45

6

12

33

55

19

35

62

65

38

53

82

75

69

100

107

* תתכן סטיה של שקל עד שנים.

ניהול התביעות:

זהו נושא קריטי בכל מוצר ביטוחי. קל וחומר בסיעוד. הקופה הכינה טופס לפיו בכל פעולה נקבעו ארבע רמות של יכולת תפקודית. שתי הרמות הנמוכות אינן מביאות את המבוטח לכדי 50% מהפעולה והשתים האחרות – מעל לרף זה. ניהול תביעה בדרך זו הוא תהליך ברור ופשוט וגלוי בהתאם להוראות המפקח על הביטוח בנושא. במסגרת המכרז, הודיעה הקופה שטופס זה הוא חלק מהמכרז ושחברת הביטוח שתזכה תהיה חייבת לנהל אותו בדרך שקבעה הקופה.

 

לסיכום:

א. הביטוח החדש עובר משיטת הניקוד שהיתה נהוגה לשיטת ה- A.D.L..

ב. שלוש פעולות ו/או תשישות נפש מזכות ב- 100% מהזכויות.

ג. סכומי הביטוח הועלו באופן משמעותי.

ד. ניתנת גמישות בקבלת זכויות התביעה במצב של סיעודי ביתי.

ה. אין הכרח לקבל שרות ביתי מחברות כ"א. ניתנת האפשרות לטיפול פנימי של המשפחה.

ו. אין קיזוזים ממקורות אחרים (ביטוח לאומי, משרד הבריאות, או פוליסות פיצוי).

ז. סכומי הביטוח ינתנו במלואם במשך 5 שנים וללא תלות בגיל הכניסה.

ח. תהליך אישור התביעה שקוף וברור.

ט. הפרמיה – שווה לכל נפש, נמוכה באופן ברור מהמצופה ונשארת עממית.

 

מילה אחרונה לסוכני הביטוח: נא לא לשכוח שעדיין מדובר בביטוח קבוצתי. מגבלותיו של ביטוח קבוצתי מול הביטוח הפרטי/ אישי ברורות לכל.

 

 

 

  חזרה לראש העמוד 

לכתבות נוספות של אבי רייטן  


© כל הזכויות שמורות לאבי רייטן

 

     ביטוח - מדריך הביטוח                                           המפקח על הביטוח      

 מילון מונחי ביטוח                  איגוד חברות הביטוח וההתאחדות לביטוח

הקמת אתרים - קטיה שורצמן