השבוע התבשרנו על גמר תהליך שהחל לפני כ-3 שנים כאשר המפקח על הביטוח אילץ את "קרן מכבי מגן" לרכוש ביטוח סיעודי לחברי האגודה – אצל חברת ביטוח ולפי כללי הביטוח שנקבעו בספט' 2003.

התהליך המשפטי הארוך, ההחלטות והכוונות, הניבו תילי מילים (כולל שלי) בהם הערכות שונות. השבוע החליטה הקופה להעביר את הביטוח הסיעודי שלה לחברת "כלל בריאות" למשך 5 השנים הקרובות. בנוסף ל"כלל" השתתפה במכרז חברת ביטוח אחת נוספת שהוקמה ע"י ה"פניקס" (70%) ו"מדנס" (30%).

אין זה סוד שהביטוח הסיעודי הקבוצתי הקודם ששיווקה הקופה היה נחות באופן בולט מזה של שאר הקופות, לא הופעל בהתאם להנחיות המפקח ובעיקרו שימש כרובד שני מעל לניתן על ידי הביטוח הלאומי, משרד הבריאות  ואפילו הביטוח הפרטי.

הנה, "מכבי" נטלה את המוצר הישן, החילה עליו את הוראות המפקח, שיפרה את סכומי הביטוח והאפשרויות לאישור תביעה, ויצאה עם הביטוח הטוב ביותר מבין אלה המשווקים על ידי קופות החולים. ניכרים במוצר טביעות האצבע של

גב' מיה הולצמן מנהלת הביטוח הסיעודי במכבי מגן (ידע, סדר, בהירות טיב מוצר וכו').

הביטוח החדש "מגן זהב" יחול על כל אלה שנמצאים היום במסלול "זהב" ואלה שיצטרפו בעתיד. אלה האוחזים היום ב"מגן כסף" (כ- 9% מכלל מיליון ורבע המבוטחים) יהיו רשאים לשדרג למסלול זהב תוך הוכחת בריאות חדשה. עם זאת לא תהיה כניסה למסלול כסף והוא יעלם במהלך השנים. במקביל מסלול כסף שופר בהגדרותיו אך לא  בסכומי הביטוח.

הביטוח החדש דומה במבנהו לביטוח הניתן על ידי ה"פניקס" לעמיתי "מאוחדת", אך טוב ממנו וזול ממנו. מתבקשת כאן השוואה בין שני הביטוחים על מנת להמחיש את גודל ההישג של מכבי (אינני בטוח שזה הישג ל"כלל בריאות" – ימים יגידו). אין טעם להשוות את הביטוח הזה לאלה של הקופות האחרות כיון שהן פחות טובות.

מאז יצא המכרז לדרך לא היה ספק שזהו מוצר טוב, השאלה היתה המחיר.  היום, הפרמיה המשולמת על ידי חברי מכבי

היא בין 50% ל- 20% (בקרוב) מהפרמיה המשולמת ב"מאוחדת" בהתאם לקבוצת הגיל. הביטוח החדש של מכבי משופר מאד מול זה של ה"מאוחדת" וצפוי היה שהפרמיה בגין ביטוח זה תהיה גבוהה בכ- 10% מעל זו הנגבית על ידי "מאוחדת"

ניהול התביעות:

זהו נושא קריטי בכל מוצר ביטוחי. קל וחומר בסיעוד. הקופה הכינה טופס לפיו בכל פעולה נקבעו ארבע רמות של יכולת תפקודית. שתי הרמות הנמוכות אינן מביאות את המבוטח לכדי 50% מהפעולה והשתים האחרות – מעל לרף זה. ניהול תביעה בדרך זו הוא תהליך ברור ופשוט וגלוי בהתאם להוראות המפקח על הביטוח בנושא. במסגרת המכרז, הודיעה הקופה שטופס זה הוא חלק מהמכרז ושחברת הביטוח שתזכה תהיה חייבת לנהל אותו בדרך שקבעה הקופה.

לסיכום:

א. הביטוח החדש עובר משיטת הניקוד שהיתה נהוגה לשיטת ה- A.D.L..

ב. שלוש פעולות ו/או תשישות נפש מזכות ב- 100% מהזכויות.

ג. סכומי הביטוח הועלו באופן משמעותי.

ד. ניתנת גמישות בקבלת זכויות התביעה במצב של סיעודי ביתי.

ה. אין הכרח לקבל שרות ביתי מחברות כ"א. ניתנת האפשרות לטיפול פנימי של המשפחה.

ו. אין קיזוזים ממקורות אחרים (ביטוח לאומי, משרד הבריאות, או פוליסות פיצוי).

ז. סכומי הביטוח ינתנו במלואם במשך 5 שנים וללא תלות בגיל הכניסה.

ח. תהליך אישור התביעה שקוף וברור.

ט. הפרמיה – שווה לכל נפש, נמוכה באופן ברור מהמצופה ונשארת עממית.