ב- 1 יולי 2010 בצעה קופ"ח כללית שיפור
משמעותי בביטוח הסיעודי הקבוצתי לחברי
הקופה. שיפור זה העמיד את כל ארבע קופות
החולים ברמת בטוח סיעודי טובה. אמנם סכומי
הביטוח אינם מספקים את כל הצורך וגם תקופת
התשלום קצרה מהנדרש אך זהו כיסוי בסיסי
סביר בהחלט.
למעלה מחצית מתושבי מדינת ישראל כלולים
במסגרות אלה ונשאלת השאלה האם ניתן להסתמך
עליהם, האם יש להם מעמד מיוחד ו"בכיר"
לעומת ביטוחים קבוצתיים אחרים והאם הם
יציבים יותר מהאחרים (של ארגונים, מקומות
עבודה ועוד).
הביטוחים הקבוצתיים: רשת הגנה טובה
בהעדר חוק בריאת ממלכתי, נדרשים תושבי
ישראל לדאוג לעצמם לכיסוי ביטוחי פרטי
(אישי או קבוצתי). בעוד עלותו ש הביטוח
האישי, מצוין כשלעצמו, גבוהה מאד,
הביטוחים הקבוצתיים מאפשרים להצטרף אליהם
בקלות יחסית, עקב מחירם הנמוך. אמנם ברובם
המכריע, ביטוחים אלה מאופיינים בסכומי
ביטוח הנעים בין 4,000 ₪ ל- 6,000 ₪
ולתקופת תשלום של 3 עד 6 שנים, אך הם
מספקים שכבה ראשונה ובסיסית סבירה, סביבה
ניתן לבנות רשת הגנה טובה תוך הרחבת הבסיס
והארכת תקופת התשלום – באמצעות תוכניות
הביטוח האישיות.
מגבלות הביטוחים הקבוצתיים
כל האמור לעיל טוב עד שמגיעים לשני סעיפים
הקבועים בפוליסות הקבוצתיות.
הראשון קובע שהפוליסה קצובה בזמן בדרך כלל
בין 3 ל- 5 שנים ובתום מועד זה יתכן
והפוליסה לא תוארך או שתנאיה ישתנו הן
בסכומי הביטוח והן בפרמיה (אפשרות לשיפור
או להרעה של התנאים).
הסעיף השני קובע שהמבוטח נמצא בכיסוי כל
עוד הוא משתייך לקבוצה דהיינו אם הוא עוזב
אותה – הוא נשאר ללא כיסוי. אמנם קיימת
זכות ההמשכיות אך זו בעייתית ועלותה גבוהה
– לא נדון בכך במאמר זה.
יתרון לביטוחים הקבוצתיים בקופה"ח
הנה כי כן נשאלת השאלה, האם ניתן לסמוך על
הביטוח הקבוצתי או שמא נתייחס אליו כתוספת
מבורכת לביטוח הסיעודי האישי אותו נרכוש?
בנקודה זו מתפלגת דרכן של הפוליסות
הקבוצתיות כדלקמן:
אלה של ארגוני הגמלאים, אלה של ארגוני
העובדים ולאלה של קופות החולים.
הביטוחים הקבוצתיים של ארגוני הגמלאים
נמצאים בסיכון הרב ביותר להמשך קיומן
לאורך שנים. מספר התביעות גדול יחסית
לגודל הקבוצה ולחברות הביטוח יהיה עניין
שלא לחדשם לאחר תקופת הסכם או שתיים,
או לחילופין להעלות באופן משמעותי את
הפרמיה פעולה שתקשה על הגמלאים להישאר
במסגרת זו. יש דוגמאות לכך חלקן מפורסמות.
הביטוחים של ארגוני העובדים אטרקטיביים
יותר לחברות הביטוח כיון שכוללים בעיקר
אנשים צעירים. נזקי התביעות קטנים יחסית,
יש סבסוד צולב (הצעירים את המבוגרים) כך
שלחברת הביטוח יש עניין לשמור בזהירות על
ביטוח זה. בעית המבוטחים בקבוצות אלה היא
שתחלופת העובדים גבוהה ועם עזיבת הארגון
המבוטח נשאר ללא כיסוי. לעיתים הוא עובר
לארגון בו אין ביטוח קבוצתי (כמובן זה לא
בראש שלו לבדוק) ולעיתים אינו בקו הבריאות
המאפשר לו להצטרף והנושא נדחק לקרן זווית.
לעומת שתי הקבוצות הללו, לדעתי, לאלה של
קופות החולים יש תוחלת חיים ארוכה ויציבה
לפחות עד למועד בו יחוקק חוק סיעוד
ממלכתי. על כך רמז גם המפקח על הביטוח
בחוזר העוסק בזכות ההמשכיות חוזר
2009-1-18 מ- 28 דצמ' 2009 הקובע:
"אם קיים במועד המעבר לפוליסת ההמשך כיסוי
בסל שירותי הבריאות הדומה לכיסוי הקבוע
בפוליסה, לא תחול על המבטח החובה לכלול את
הכיסוי האמור בפוליסת ההמשך: לעניין זה
"סל שרותי הבריאות" כאמור בתוספת השניה
לחוק ביטוח בריאות ממלכתי".
אף לא גורם רשמי אחד יאשר זאת, אך
הביטוחים הקבוצתיים של חברי קופות החולים
מהווים תחליף לקיומו של חוק סיעוד ממלכתי.
משרדי הממשלה יודעים זאת ולכן ידאגו לשמר
את הביטוחים הללו הן בטיבם והן במחיריהם.
ביטוחים אלה חוסכים לאוצר המדינה מיליוני
שקלים בשנה !!!.
גם חברות הביטוח יודעות זאת. העובדה שאלה
ביטוחים המשלבים צעירים ומבוגרים מאפשרת
לחברות הביטוח להמשיך וליהנות מביטוחים
אלה. עפ"י החלטת המפקח אין סבסוד צולב אך
הפרמיה סבירה לכל הגילאים. העובדה
שהתחלופה בין הקופות אינה עוד גבוהה
מייצבת את הביטוח לפרט. דוגמא מצוינת ניתן
לראות בשיפור שנעשה ב"דקלה / כללית" בו
ניתן כיסוי דומה לזה של "מכבי" (בבית יש
יתרון ל"כללית" במוסד לצעירים – אותו דבר
לשתיהן ובמוסד למבוגרים – יתרון ל"מכבי")
וטוב מזה של "לאומית" ו"מאוחדת" ובפרמיה
נמוכה באופן משמעותי מהן.
לסיכום:
הביטוח הקבוצתי של קופות החולים נהנה
מיציבות גדולה בהרבה מזו של הקבוצתיים
האחרים. במידה רבה של זהירות ניתן לסמוך
עליהם ולבנות סביבם פתרון מלא. הייתי נמנע
מלעשות כן סביב ביטוחים קבוצתיים אחרים.
*
הכותב
הוא מומחה ומרצה להגנה סיעודית.
אבי רייטן clu,
.
חזרה לראש העמוד
