א ו פ ק   ז ה ב  - מרכז ידע הכשרה וייעוץ להגנה סיעודית

   ת.ד. 233, ניר-צבי  טל': 9200238 – 08  פקס: 08-9209864 נייד: 050-7435865 

פעילויות

מי אנחנו? מאמרים   הוסיפו למועדפים

צרו קשר

 לדף הבית

 

 

רפורמת הסיעוד: מרוויחים ומפסידים - מאמר שני בסדרה

פורסם ב"עדיף ביטוח": 1.1.13 

 

  

התבה בגיליון עדיף ביום 1/1/2013

לאחר שסקרנו, במאמר הראשון,  את עיקרי הצעת המפקח על הביטוח לביצוע שינויים בתוכניות הביטוח הסיעודי הקבוצתי המשווקות על ידי קופות החולים, נציג את השלכות הרפורמה על חברי קופות החולים "כללית" ו"לאומית". במאמר זה נדון במבוטחים שכבר יש ברשותם פוליסת ביטוח סיעודי באחת מקופות החולים. ראשית נזכיר כי על פי הקבוע בתכנית, משך הכיסוי הינו ל-5 שנים בלבד, הזכויות הביטוחיות יקבעו על פי גיל הכניסה המקורי, סכומי הביטוח יהיו זהים בכל הקופות, אך אינם אחידים לאורך השנים.

 

יצויין כי דגש מושם על 3 השנים הראשונות מבין ה- 5, הכיסוי הביטוחי משתנה בהתאם לגיל הכניסה (ראו טבלאות), המעבר בין הקופות יהיה ללא חיום רפואי, ובנוסף את מחיר הביטוח הותיר המפקח לתחרות בין הקופות תוך מניעת סבסוד צולב. עם זאת יש לזכור כי ייתכנו שינויים במתווה הנוכחי, כין שטרם גובש נוסח החוזר הסופי והמחייב.

 

העתקת התוכנית של ה"כללית" לשאר הקופות

בקופת חולים "כללית" הכיסוי הנוכחי של הקופה הינו למשך 6 שנים, תגמולי הביטוח אינם אחידים לאורך השנים ומושפעים הן מגיל הכניסה והן משנות התשלום, כאשר קיימת ירידה הדרגתית במהלך השנים. נקודת התורפה העיקרית של התוכנית הקיימת היא שתגמולי הביטוח הניתנים לאלו שרכשו פוליסת ביטוח בגיל מבוגר הינם נמוכים ולעיתים זניחים. לפיכך ראוי לבחון את המשמעות הביטוחית הנובעת מהרפורמה אותה מוביל המפקח.

 

קופ"ח "כללית"

 

גיל כניסה

במוסד

בבית

תקופת תשלום

תוכנית

נוכחית

תוכנית

מוצעת

הפרש

תוכנית

נוכחית

תוכנית

מוצעת

הפרש

עד 49

36 חודש

9,585

9,000

 

5,325

5,000

 

24 חודש

9,585

6,750

 

5,325

3,750

 

12 חודש

5,325

0

 

5,325

0

 

מצטבר בתקופה

639,000

486,000

153,000 -

383,400

270,000

113,400 -

50 - 64

36 חודש

6,285

7,500

 

3,620

4,500

 

24 חודש

6,285

5,625

 

3,620

3,375

 

12 חודש

1,705

0

 

1,705

0

 

מצטבר בתקופה

397,560

405,000

7,440

237,660

243,000

5,340

65 - 74

36 חודש

3,835

4,500

 

2,345

3,000

 

24 חודש

1,065

3,375

 

1,065

2,250

 

12 חודש

745

0

 

745

0

 

מצטבר בתקופה

172,560

243,000

70,440

118,920

162,000

43,080

75 +

36 חודש

2,555

3,500

 

1,600

2,500

 

24 חודש

745

2,625

 

745

1,875

 

12 חודש

745

0

 

745

0

 

מצטבר בתקופה

118,800

189,000

70,200

84,420

135,000

49,580

 

 מהטבלא עולה שהמבוטחים שהצטרפו עד גיל 49, המונים למעלה ממיליון וחצי מבוטחים ומהווים 80% ממבוטחי הכללית בסיעוד, יקבלו תגמול נמוך יותר בעת שהייה במוסד ובבית, ואילו המבוטחים בקבוצות הגיל האחרות יזכו לשיפור בסכומי הביטוח. כל זאת, הן במהלך 3 השנים הראשונות אליהן מכוון המפקח והן במהלך השנתיים שלאחר מכן.

 

כיום מבוטח יודע כמה הוא משלם ואיזה סכום ביטוח מצטבר יקבל תמורת הפרמיה, השוואה מצטברת של תגמולי הביטוח מראה אף היא שלמצטרפים צעירים ייגרם נזק בהיקף של אלפי שקלים, אך מצבם של שאר המבוטחים ישתפר. בנוסף, מבוטחים שרכשו ביטוח משלים פרטי, המהווים רוב בקרב המבוטחים הצעירים, ימצאו עצמם בביטוח חסר.

 

תכנית המפקח להיצמד ל-5 שנות כיסוי בלבד הינה סבירה, אך יתכן שצריך להימנע מפגיעה כה קשה ברוב המבוטחים, שגילם בהצטרפות אינו עולה על 49, זאת באמצעות העלאה מתונה על חשבון הקבוצות המבוגרות יותר שמספרם מהווה מיעוט בקרב כלל המבוטחים.

 

בהקשר זה יש להביא בחשבון שהביטוח הקבוצתי של הכללית הוא הגדול ביותר מבין הקופות, ומקיף כמעט 2 מיליון עמיתים, וכך משפיעה החלטת המפקח על רבים מאזרחי המדינה. תכנית הביטוח הנוכחית של הכללית הינה סבירה, ויש לבחון אפשרות להעתיקה לשאר הקופות תוך ביטול השנה השישית ושיפור תגמולי הביטוח לקבוצות הגיל המבוגרות.

 

שיפור תנאי חלק ממבוטחי "לאומית"

קופת חולים "לאומית" הינה השלישית בגודלה מבין 4 הקופות ומונה כ- 700 אלך מבוטחים.

הכיסוי הנוכחי של לאומית מתייחס לשתי קבוצות גיל בלבד - האחת כוללת מבוטחים שהצטרפו עד גיל 64 והשניה כוללת את אלה שהצטרפו החל מגיל 65. על מנת להתאים את המבוטחים ל- 4 קבוצות הגיל החדשות, מציע המפקח שכל המבוטחים שהצטרפו עד גיל 64 יכנסו לתוכנית החדשה כצעירים שהצטרפו עד גיל 49, בעוד שאר המבוטחים ייכנסו לתוכנית החדשה עם זכויות של גיל כניסה 65. באופן זה יהיו המבוטחים הקיימים בקופה מחולקים בפועל לשתי קבוצות גיל ולא ל- 4.

 

קופ"ח לאומית

 

גיל כניסה

תקופת תשלום

במוסד

בבית

נוכחית

מוצעת

הפרש

נוכחית

מוצעת

הפרש

עד- 49

36 חודש

7,535

9,000

 

4,845

5,000

 

24 חודש

4,520

6,750

 

2,905

3,750

 

כל החיים

3,015

0

 

1,940

0

 

מצטבר בתקופה

415,920

486,000

70,080

267,420

270,000

2,580

50 - 64

36 חודש

7,535

9,000

 

4,845

5,000

 

24 חודש

4,520

6,750

 

2,905

3,750

 

כל החיים

3,015

0

 

1,940

0

 

מצטבר בתקופה

415,920

486,000

70,080

267,420

270,000

2,580

65 - 74

36 חודש

4,200

4,500

 

2,800

3,000

 

24 חודש

2,520

3,375

 

1,680

2,250

 

כל החיים

1,680

0

 

1,120

0

 

מצטבר בתקופה

231,840

243,000

11,160

154,560

162,000

7,440

75 +

36 חודש

4,200

4,500

 

2,800

3,000

 

24 חודש

2,520

3,375

 

1,680

2,250

 

כל החיים

1,680

0

 

1,120

0

 

מצטבר בתקופה

231,840

243,000

11,160

154,560

162,000

7,440

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 התוכנית הקיימת בלאומית מספקת תגמולי ביטוח היורדים בהדרגה במהלך השנים, והחל מהשנה השישית סכום הביטוח נמוך יחסית אך נפרס לאורך כל החיים. בהתעלם מתזרים הכספים לאורך כל תקופת החיים וריכוזו למשך 6 השנים הראשונות בלבד, ובהתייחס רק לתזרים החודשי במהלך 6 השנים הראשונות, נמצא שמצבם של מבוטחי הקופה צפוי להשתפר במסגרת תכנית המפקח החדשה.

 

תכנית המפקח משפרת, אם כן, את מצבם הביטוחי של סיעודיים השוהים במוסד והינם חברי לאומית שרכשו את הפוליסה עד גיל 64. בנוגע למבוגרים, נוסף על אלו שישהו בביתם בכל הגילאים, כמעט שלא יהיה שינוי לעומת הקיים, זאת, על אף שיבוטל תגמול הביטוח הנמוך הניתן למבוטחי לאומית החל מהשנה השישית למשך יתרת החיים.

 

(במאמר הבא נבצע השוואה דומה בקופות החולים "מכבי" ו"מאוחדת")

 

 

   * הכותב הוא מומחה ומרצה להגנה סיעודית.

אבי רייטן clu,

.

 

  חזרה לראש העמוד

          

 

 

     ביטוח - מדריך הביטוח       המפקח על הביטוח      

 מילון מונחי ביטוח                  איגוד חברות הביטוח וההתאחדות לביטוח  

הקמת אתרים - קטיה שורצמן