נמשיך
במלאכה בה התחלנו במאמר הקודם, במסגרתו
סקרנו את השפעתה של הרפורמה המתוכננת על
ידי המפקח על הביטוח בביטוחים הקבוצתיים
של קופות החולים ביחס ל"כללית" ו"לאומית".
במאמר זה נסקור את ההשפעה על "מכבי"
ו"מאוחדת".
יש לציין כי הכיסוי בקופות אלה דומה
מבחינת סוגי השרות הניתנים, אך שונה
בסכומי הביטוח וייחוסם למבוטחים בהיבט גיל
הכניסה.
קופת חולים מכבי
בקופת חולים מכבי גיל הכניסה המרבי עומד
על 70, וקיימים בה מסלול זהב ומסלול כסף.
עם זאת, החל מ- 2007 לא ניתן להצטרף
למסלול הכסף, בו נותרו כ- 902 אלף
מבוטחים.
-
סכום הביטוח זהה ללא תלות בגיל
ההצטרפות וללא שינוי בסכום הביטוח
במשך 5 שנים.
-
בעת אשפוז זכאי המבוטח במסלול זהב
לשיפוי עד תקרה של 11,300 שקלים או ל-
80% מההוצאה, הנמוך מביניהם.
-
מבוטח במסלול כסף זכאי ל- 5,650 שקלים
או 40% מההוצאה, הנמוך מביניהם.
-
סיעודי ביתי רשאי לבחור בכל חד
מהמסלולים: פיצוי כספי, פיצוי בגין
מטפל זר, או תוספת שעות למטפל בנוסף
לזכאות מהביטוח הלאומי. הזכויות
במסלול כסף נמוכות באופן משמעותי
לעומת מסלול זהב.
-
מבוטח שהצטרף לאחר יולי 2007 וגילו
מעל 53, נדרש להוסיף לפרמיה סכום כספי
למשך 5 שנים, לעיתים גבוה ביותר,
השלמת הרזרבות.
על מנת להתאים את המסלולים לתוכנית החדשה,
קבע המפקח שכל מבוטחי מסלול זהב יעברו
לתוכנית החדשה עם זכויות של גיל 49 ואילו
מבוטחי מסלול כסף יעברו לתוכנית החדשה עם
זכויות שלגיל 65. בנוסף, כל מי שחויב
להוסיף לפרמיה לצורך השלמת הרזרבה ימשיך
לשלם, על אף שכעת סכומי הביטוח יורדים
באופן משמעותי.
מסלול
זהב
|
גיל כניסה |
מסלול
זהב - סכום ביטוח
במוסד |
הפרש במצטבר |
|
נוכחית |
מוצעת |
|
חודשי ל- 60 חודש |
מצטבר |
חודשי ל- 36
חודש |
חודשי ל- 24
חודש |
מצטבר |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
עד 49 |
11,300 |
678,000 |
9,000 |
6,750 |
486,000 |
192,000 - |
|
גיל כניסה |
מסלול
זהב
- סכום ביטוח
בבית |
הפרש במצטבר |
|
נוכחית |
מוצעת |
|
חודשי למשפחה |
חודשי
למטפל |
מצטבר למשפחה |
מצטבר למטפל |
חודשי ל- 36 חודש |
חודשי ל- 24 חודש |
מצטבר |
למשפחה |
למטפל |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
עד 49 |
4,520 |
5,085 |
271,200 |
305,100 |
5,000 |
3,750 |
270,000 |
1,200 - |
35,100 - |
מסלול
כסף
|
גיל
כניסה |
מסלול
כסף - סכום ביטוח
במוסד |
הפרש במצטבר |
|
נוכחית |
מוצעת |
|
חודשי ל- 60
חודש |
מצטבר |
חודשי ל- 36
חודש |
חודשי ל- 24
חודש |
מצטבר |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
65 |
5,650 |
339,000 |
4,500 |
3,375 |
243,000 |
96,000
- |
|
גיל כניסה |
מסלול
כסף
- סכום ביטוח
בבית |
הפרש במצטבר |
|
נוכחית |
מוצעת |
|
חודשי למשפ' |
חודשי
למטפל |
מצטבר למשפ' |
מצטבר למטפל |
חודשי ל- 36 חודש |
חודשי ל- 24 חודש |
מצטבר |
למשפחה |
למטפל |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
65 |
3,390 |
3,995 |
271,200 |
305,100 |
3,000 |
2,250 |
162,000 |
109,000 - |
143,100 - |
עיון בנתונים ממחיש את מידת הנזק הנגרמת
למבוטחי מכבי כתוצאה מהרפורמה. האופציה
לתוספת שעות עבור מטפל ביתי אמנם לא הובאה
בחשבון, אך ככל הנראה לא היה בכך כדי
לשנות את התמונה. העובדה שתשלומי הרזרבה
שנקבעו עבור התוכנית הישנה אמורים להמשך
מוסיפה אף יותר על היקף הנזק לעמיתי
הקופה.
יצויין כי ניתן לצמצם במקצת את הנזק
למבוטחים המצויים במסלול כסף באמצעות
קביעה לפיה הזכויות יינתנו לפי גיל כניסה
50, שתעניק להם תוספת של כ- 66,000 שקלים
במצטבר לסיעודי במוסד לעומת הקיים, אך
עדיין חוסר שבין 28,000 שקל ל- 62,000
שקל, פיצוי למשפחה או למטפל בהתאמה, לעומת
הקיים היום לסיעודי ביתי. כאן המקום לציין
כי כיום כ-75% מהסיעודיים שוהים בביתם.
קופת חולים מאוחדת
במאוחדת עקרונות הכיסוי דומים לאלה
הקיימים במכבי. עם זאת, ישנם מספר הבדלים:
-
קיים מסלול אחד ולא שניים.
-
ניתן להצטרף לאחר גיל 80.
-
סכומי הביטוח משולמים במשך 36 חודש
ולאחר מכן יורדים לשיעור של כ- 60%
למשך שנתיים נוספות - בהתאם לגיל
הכניסה.
-
ב- 2006 התכנית שודרגה ונקבע כי "גיל
הכניסה" ייקבע לפי גילו של המבוטח
במועד השדרוג ולא במועד הכניסה
המקורי.
-
קבוצות הגיל השניה והשלישית מתחילות
בגיל 51 ו-66 ואין קבוצה רביעית.
לפיכך קבע המפקח, שהזכויות בתכנית
החדשה יינתנו לפי געל 49 לאלה שהצטרפו
עד גיל 50. לאלה שהצטרפו מגיל 51 עד
65, יינתנו זכויות לפי גיל כניסה 65.
-
התשלום למטפלת זרה מוגדר בצורה עמומה
כ"כיסוי עלות מלאה", לכן לא ניתן
להתייחס אליו בהעדר נתונים מדויקים.
-
בעבר ניתן היה לרכוש חבילה כפולה,
דהיינו סכומי ביטוח כפולים, וישנם
מבוטחים שבחרו באפשרות זו.
-
תוקף ההסכם לביטוח קבוצתי זה אמור
לפוג בסוף מרץ 2013, ואין מידע פומבי
אילו שינויים אמורים לחול בפוליסה.
מאוחדת
|
גיל כניסה |
תקופת תשלום |
במוסד |
בבית |
|
נוכחית |
מוצעת |
הפרש במצטבר |
נוכחית |
מוצעת |
הפרש במצטבר |
|
עד 49 |
36 חודש |
7,800 |
9,000 |
|
5,560 |
5,000 |
|
|
24 חודש |
4,680 |
6,750 |
|
3,670 |
3,750 |
|
|
מצטבר בתקופה |
393,120 |
486,000 |
92,880 |
288,240 |
270,000 |
18,240 - |
|
50 - 64 |
36 חודש |
7,250 |
7,500 |
|
5,000 |
4,500 |
|
|
24 חודש |
4,350 |
5,625 |
|
3,300 |
3,375 |
|
|
מצטבר בתקופה |
365,400 |
405,000 |
39,600 |
259,200 |
243,000 |
16,200 - |
|
65 + |
36 חודש |
5,000 |
4,500 |
|
3,335 |
3,000 |
|
|
24 חודש |
3,000 |
3,375 |
|
2,200 |
2,250 |
|
|
מצטבר בתקופה |
252,000 |
243,000 |
9,000 - |
172,860 |
162,000 |
10,860 - |
מהנתונים עולה כי נראה שתכנית המפקח משפרת
את מצבן של שתי קבוצות הגיל הראשונות
באשפוז סיעודי, אך מרעה את מצבה של הקבוצה
השלישית ושל כל הקבוצות, בשהייה ביתית,
בעיקר בהעדר מידע אודות התשלום למטפלת זרה
שהינו גבוה מהפיצוי למשפחה.
יצויין כי
תכנית הסיעוד של מאוחדת מלכתחילה לא היתה
מהמשופרות מבין קופות החולים, ויש יסוד
להנחה שהיא אמורה להשתנות עם סיום ההסכם
בקרוב, זאת בהנחה שמשרד הבריאות לא ימנע
מהקופה לצאת עם תכנית חדשה.
כך או כך, מצבם של אלה שרכשו בעבר סכום
כפול ייפגע ביותר, אלא אם אפשרות זו תבוטל
על ידי חברת הביטוח ללא קשר לרפורמה.
*
הכותב
הוא מומחה ומרצה להגנה סיעודית.
אבי רייטן clu,
.
חזרה
לראש העמוד
|
