"עריכת תכנית לביטוח סיעודי" - חוזר
המפקח - סיכום סופי ומשמעויות -
חוזר
המפקח 2012-1-1 מ- 11 מרס 2012
(לחץ לקישור)
לאחר דיונים רבים פורסם החוזר הסופי של
המפקח על הביטוח שתכליתו להסדיר את "כללי
המשחק" בביטוחי הסיעוד הפרטיים בישראל.
יצויין שבשנת 2003 פורסם חוזר ראשון
שהסדיר את הנהלים והכללים המחייבים בביטוח
סיעודי פרטי ובשנת 2004 נעשה כך לגבי
הביטוחים הקבוצתיים. החוזר הנוכחי מחליף
חוזרים אלה, מיישם לקחים שנצברו במשך
השנים ובפועל מאחד בין שני סוגי הביטוח
תוך שמבטל את קיומו של הביטוח הקבוצתי
(למעט אלה של קופות החולים שנשארים בתוקף
בשלב זה).
להלן העקרונות שנקבעו לעניין ביטוחי
הסיעוד הפרטיים:
א. נשארה בתוקף ההוראה שלא לחדש או להקים
ביטוחי סיעודי קבוצתיים. המשמעות
היא שבמהלך השנים הקרובות מעל מיליון
מתושבי ישראל יישארו ללא ביטוח או שיאלצו
לרכוש ביטוח פרטי שמחירו גבוה מאד. כלומר
שמאות אלפי אנשים מבוגרים יישארו ללא
כיסוי ביטוחי פרטי עליו נשענו עד כה.
בנושא זה עלי לציין שממילא הכח היה
בידי חברות הביטוח שבפועל הפסיקו האריך
ביטוחים קבוצתיים של ארגוני גמלאים -
נוכח זאת פעולת הפיקוח היתה חסרת כל ברירה
אחרת מזו שננקטה.
ב. לא השתנו הגדרות הזכאות (עדיין לפחות
3 מתוך 6 פעולות המקנות זכות של לפחות 50%
מסכום הביטוח כולל התכנים של כל פעולה).
המשמעות של אי שינוי במגמה של
החמרה של ההגדרות יש בכך כדי לאפשר לחברות
ביטוח לשווק פוליסות "רזות", דהיינו פחות
מקיפות אך יותר זולות מאלה המונחות היום
על המדף בעיקר לאוכלוסיה המבוגרת שאינה
יכולה לשלם פרמיות גבוהות. אכן יש כבר
חברות שפעלו ו/או פועלות בכיוון זה.
ג. הפוליסות הפרטיות עם הפרמיה המשתנה
יישארו תחת שם חדש "פרמיה מוגדלת". עם זאת
הפרמיה תומר באופן מדורג לקבועה בקצב של
לא יותר מ- 4% בשנה עד לגיל 65 בה תתקבע
סופית .
עפ"י החוזר, חברות הביטוח חייבות להודיע
לכל מי שבידיו פוליסה עם פרמיה משתנה
מהדור הישן על זכותו לעבור לפוליסה חדשה
התואמת את הוראות המפקח. המשמעות
היא שלא תותר עוד מכירת ביטוחי פרט מהדור
הקיים בפרמיות מאד נמוכות שתגרומנה לביטול
הפוליסה בגיל 65 עקב הקפיצה הגדולה
בפרמיה.
ד. כל הפוליסות החדשות יהיו עם ערכים
מסולקים כולל אלה עם הפרמיה ה"מוגדלת" שכן
גם בהן תהיה המרה שוטפת מ"משתנה" ל"קבועה"
- דוגמת התוכנית "סיעודי עולה" של חברת
"אליהו". עם זאת הורד באופן משמעותי הסכום
המסולק שיחייב פדיון מיידי. אם בעבר כל
פוליסה מסולקת בה הסכום המסולק עמד על לא
יותר מ- 800 ₪ פיצוי (עם ההצמדה הגיע לכדי
1,000 ₪) הרי המפקח קבע שפדיון אוטומטי
יהיה אם הסכום המסולק יעמוד על 600 ₪ או
פחות. המשמעות היא צמצום היקף
הפדיונות ושמירת הרזרבות בקופות החברות.
אני מניח שחלקן יישארו שם לנצח במקום
שיועברו למבוטחים.
לא אחת התרעתי על כך שאין בידי המבוטח
יכולת לדעת כיצד חושב הפדיון אותו יקבל
כיון שאין בפוליסה ציון של נוסחת החישוב -
על המפקח לטפל גם בסוגיה זו למען
השקיפות.
ה. גילוי נאות. המפקח מרחיב מאד בסוגיה זו
ועל כך יבורך. החברות מחויבות לפרסם
בדרכים שונות את כללי הביטוח ולהעמיד
לרשות המבוטחים את כל המידע הדרוש לכך.
גולת הכותרת בסעיף זה היא חשיפת הכללים
לטיפול בתביעות. חברות הביטוח מחויבות
לפרסם את המפתח להערכה התפקודית לפיה
ייקבעו זכויותיו של המבוטח בעת תביעה כולל
ובעיקר את המצב בו המבוטח מעל לסף ה- 50%
המעמיד אותו כזכאי באותה פעולה (A.D.L.)
- לא עוד "אותיות קטנות".
אם מרצון או מאונס, הפעולה של המפקח
מסדירה את הנושא לשנים רבות קדימה אף כי
לא פותרת את בעיית האוכלוסייה המבוגרת
שתפלט מהביטוחים הקבוצתיים. הטיפול בסוגיה
זו סבוכה, אך אפשרי באחת או יותר מהדרכים
הבאות:
א. להקים בתוך חברות הביטוח "פול" קבוצתי
בו ירוכזו כל המבוגרים שהיו מבוטחים באותה
חברה במסגרת ביטוחים קבוצתיים שמתבטלים.
להם תוגדר תוכנית ביטוח בסיסית. הפול
יפוקח על ידי המפקח על הביטוח ויכלול
איזונים תקציביים מתקציב המדינה. אם
נכניס לפול זה בני 65 ומעלה, להם אין
ביטוח סביר אחר הרי בתוך כ- 20 שנה לא
יישארו בו כמעט מבוטחים. שיהיה ברור מעל
לכל ספק - לא ימצא פתרון לפיו חברות
הביטוח תצטרכנה לשאת על גבן את ההפסדים
הנובעים מהאוכלוסייה המבוגרת.
ב. עידוד חברות הביטוח לשווק פוליסות
"רזות" אשר הפרמיה בהן תהיה נמוכה באופן
משמעותי אך הכיסוי ייתן מענה למצבי סיעוד
קשים (לא לקלים שבהם). מחובתי לציין
שבמהלך השנים האחרונות הדגשתי את הסכנה
הגדולה הטמונה בביטוחים הקבוצתיים, דרשתי
ביטולם ובמקביל העליתי את הפתרון הזה שלא
זכה לאוזן קשבת - אולי עכשיו !?!
ג. קידום דחוף ויעיל של הרפורמה בחוק
הסיעוד שיזם סגן השר ליצמן. אמנם יש בו
חורים רבים אך עם שיפורים מתאימים וקצב
מימוש מהיר יש בו כדי לצמצם באופן משמעותי
את הבעיה. שהרי רובם של הביטוחים
הקבוצתיים הינו לתקופת פיצוי של 5 שנים
ובסכום ממוצע של 5,000 ₪ לפיצוי אי לכך
הקלת העומס משכבת הביניים באמצעות הרפורמה
המתוכננת יהווה תחליף מצוין לרוב הביטוחים
הקבוצתיים שיבוטלו.
לסיכום:
אם יש מי שחשב שניתן להתגבר על הבעיה ללא
הצעד המשמעותי של הפיקוח -או לחילופין
להמתין עם הצעד שננקט עד שתיפתר בעייתם
של המבוגרים - טעה. אסור להשאיר את הנושא
לשיקוליהן העסקיים של חברות הביטוח והעבר
הקרוב מוכיח זאת.
*
הכותב
הוא מומחה ומרצה להגנה סיעודית.
אבי רייטן clu,
.
חזרה
לראש העמוד
